（中国人民解放军二六四医院综合二科 山西太原 030001）
【中图分类号】R552 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）30-0158-02
病例：患者男性，72岁。主因发作性头晕半月余入院。患者半月来，常于劳累后出现发作性头晕，呈晕动感，卧床休息后可自行缓解，无其它伴随不适。既往患高血压病、高脂血症。体格检查：左上肢血压90/50mmHg，右上肢血压150/95mmHg。左侧桡动脉搏动强度较右侧明显减弱。余无异常。初步诊断：椎基底动脉系统供血不足、左锁骨下动脉盗血?入科后化验血胆固醇8.6mmol/L，低密度脂蛋白6.1mmol/L，其余化验结果正常。颈部血管彩色多普勒血流显像（CDFI）：双侧颈总动脉、颈内外动脉、右锁骨下动脉起始部内壁不光滑，连续性欠佳，可见斑块。CDFI示斑块处血流充盈缺损。双侧椎动脉走行正常，管腔内未见异常回声。频谱多普勒检侧（PW）示左侧椎动脉呈反向血流频谱，血流信号呈蓝色，内径3.7mm，最大血流速度58.8cm/s，RI 0.90。右侧椎动脉内径4.2mm，最大血流速度103.1cm/s，RI 0.81。因未探及左侧锁骨下动脉血流信号，进一步行颈部计算机断层扫描血管成像（CTA）检查，结果示双侧锁骨下动脉起始段、双侧颈总动脉起始段、双侧颈内外动脉分叉处及右侧椎动脉起始段管壁增厚，见斑片状低密度影及致密影，管腔不同程度狭窄，以左侧锁骨下动脉起始段为著，管腔重度狭窄、闭塞，左侧椎动脉及左侧锁下动脉远段由右侧椎动脉经基底动脉逆流供血；双侧颈内动脉未见异常。颅脑CTA示左侧大脑后动脉部分由后交通动脉供血。双侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉、左侧大脑前动脉、右侧大脑后动脉、双侧椎动脉及基底动脉管壁未见明显增厚钙化征像，管腔未见明显局限性狭窄及异常扩张。头颅CT平扫示左侧丘脑、双侧基底节区、放射冠区及双侧额叶、顶叶多发腔隙性脑梗死。颈椎MRI检查除外了椎动脉型颈椎病。最后补充诊断左锁骨下动脉盗血综合征、颈部血管动脉粥样硬化、多发腔隙性脑梗死。与患者交待病情后，拒绝行数字减影血管造影（DSA）检查及支架植入术。在控制血压、血脂的基础上，给予稳定斑块、抗血小板聚集、改善脑供血及营养脑神经治疗后，症状缓解。
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讨论：锁骨下动脉盗血综合征（subclavian steal syndrome，SSS）是指锁骨下动脉、头臂干或椎动脉等血管的近心端，部分或完全闭塞性闭塞，虹吸作用引起患侧椎动脉血逆流入同侧锁骨下动脉的远心端，导致椎－基底动脉缺血性发作和（或）患侧上肢缺血症状。Fisher1961年首次提出了锁骨下动脉盗血的概念[1]，并发现患侧椎动脉盗血的同时，接受了健侧椎动脉的血液代偿。SSS最常见的病因为动脉粥样硬化，也可见于大动脉夹层、大动脉炎、锁骨下动脉受外力压迫等。其危险因素包括高龄、吸烟、饮酒、高脂血症、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症以及家族史等。SSS多发生在左侧，与左锁骨下动脉在主动脉弓分叉处最易发生动脉粥样硬化斑块有关。一般男性较女性多见，年龄多在50岁以上。多表现为眩晕、肢体轻瘫、感觉异常、双侧视力障碍、共济失调、复视、晕厥等；少数表现为上肢易疲劳、酸痛、发凉和感觉异常等；偶可见间歇性跛行、构音障碍、吞咽困难、耳鸣、抽搐、头痛及精神障碍等。查体可见患侧桡动脉搏动减弱或消失，患侧上肢血压较健侧明显降低，双侧收缩压相差一般在20mmHg以上。确诊需行经颅和颈部血管彩色多普勒超声（CDFI）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影（DSA）检查。DSA为诊断的金标准，因其为侵入性操作，患者依从性差。有研究[2]表明：CDFI与DSA对锁骨下动脉起始处狭窄程度的诊断具有很好的一致性。但超声对无名动脉、左锁骨下动脉起始处因位置较深而显示困难，故常需补充检查CTA、MRA或DSA检查。CTA扫描速度快，覆盖范围广，图像经过三维重建之后，显示空间解剖关系明确，能够多角度、多方位清晰显示血管形态，狭窄部位、范围以及周围的侧枝血管，还可以显示椎动脉、颈内动脉及基底动脉环等，简便快捷无创，依从性高，越来越被患者接受。正如本例患者经CTA检查确诊。SSS常用的治疗方法，一是经皮腔内血管成形支架植入术[3]，在目前占主导地位。二是解剖外旁路重建术，能够解决血管狭窄的问题，使血流恢复通畅，但因其操作复杂、创伤大，不易被接受。对于无症状粥样硬化性狭窄或闭塞的老年患者，多采取内科保守治疗，可服用抑制血栓形成的抗血小板聚集剂和抑制动脉粥样硬化斑块形成的他汀类降脂药。对罕见的由巨细胞动脉炎所致者可采用类固醇治疗。此外，如果SSS是由于急性血栓所致，外科手术和介入治疗可导致栓塞复发高风险，因此抗凝是最合适的治疗。总之，需根据患者具体情况，选择最佳的检查方法与治疗策略。本例患者虽经保守治疗，症状予以缓解，但其右侧锁骨下动脉内壁亦不光滑、有斑块形成，如随年龄增长狭窄程度加重到不能代偿患侧的盗血，则会发生严重的缺血性脑血管病。因此，如遇动脉硬化高危因素的患者，仍需积极予以患侧经皮腔内血管成形支架植入术。
【参考文献】
[1] Fisher CM,New vascular syndrome,subclavian steal[J].N Engl J Med.1961，265:912-913.
[2]游玲玲，刘津灵，李伟，等.彩色多普勒超声在锁骨下动脉盗血综合征诊断中的价值[J]．中华临床医师杂志（电子版），2011，5(22):6774-6.
[3]冯对平，杨敏玲，庞宁东，等．锁骨下动脉盗血综合征介入治疗的疗效观察[J]．实用医学影像杂志，2012，13（3）：155-157．
论文作者:张改英,赵国安,李晓彦,刘永兰 崔发平 任玲 卢蕾阳
论文发表刊物:《心理医生》2018年30期
论文发表时间:2018/12/10
标签：动脉论文; 锁骨论文; 血管论文; 双侧论文; 多普勒论文; 基底论文; 患者论文; 《心理医生》2018年30期论文;