积极推进职工医疗保险制度改革，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,制度改革论文,职工论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
随着京九铁路贯通，九江交通以铁路、公路、水运和航空的立体网络初步形成，给九江工农业生产、招商引资、对外开放带来了良好机遇。
随着改革、经济发展的需要，九江市医疗事业进行了重大改革，职工医疗保险制度改革和推行区域卫生规划两项试点在全国先行一步。
1 适应社会主义市场经济需要，积极推行职工保险制度改革的试点
1995年九江市被国务院确定为全国职工医疗保险制度改革试点城市，建立新型的社会保障体系，是建立社会主义市场经济体系的重要配套措施。这次改革是在我国已实行四十多年的原公费医疗和劳保医疗制度的基础上进行的，但改革又要打破原公费医疗和劳保医疗的界限，建立新的职工医疗保险制度。党的十四届三中全会《决定》，是在总结过去十多年改革经验基础上，提出的城镇职工医疗社会保险实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。它标志着我国医疗保险进入一个全新、深入的改革阶段。
1.1 新型医疗保险制度，是建立医疗保险基金制度：医疗保险基金实行国家、单位和个人三方面合理负担，按照个人积累的社会统筹共济原则，建立参保职工个人帐户。医疗保险资金按参保职工（包括退离休人员）上年度实发工资总额10%加上个人再负担工资总额1%。参保职工工资总额10%按年龄段不同比例划入部分与个人再负担工资总额10%为职工个人帐户。九江市确定45岁以下划入4%、45岁以上划入5.5%、各加上个人再负担1%，即为5%、6.5%为两个年龄段的职工个人帐户。其余资金为社会统筹资金。
1.2 自负段与三段计算，累加支付：参保职工在定点医院就医时，先用个人帐户资金，个人帐户用完由个人先支付医疗费用。按年度计算，职工在个人帐户之外自付的医药费超过本人年工资收入5%以上部分，进入社会统筹由社会统筹资金支付，但个人要负担一定比例，即三段计算、累加支付。超过年工资收入5%以上至5000元、5000元～10000元、10000元以上部分分别按15%、9%、2%比例由个人负担。为控制医疗费用达到以收定支、收支平衡、略有结余目的，1996年初将三段支付比例分别由15%、9%、2%提高到20%、10%、5%。退休人员就医时所发生医疗费用在个人帐户用完后，直接进入社会统筹，三段支付比例为在职人员的一半。
1.3 管理办法及制约机制：为使《九江市职工医疗保险制度暂行办法》能顺利运行，九江市人民政府制定了七个配套文件。建立了医疗资金筹措及管理办法；医疗保险基本用药目录；特检、特治审批制度；转诊、转院和出差探亲就诊制度；医疗保险机构与医疗单位微机结算、审核付款办法以及其它有关医患双方制约机制等。
1.4 统一布置、全面启动：1995年1月1日，职工医疗保险制度改革在九江区域内，以“一种模式”即建立起不分行政、事业、企业单位，不分所有制和用工形式，覆盖各类职工的社会统筹与个人帐户相结合的医疗保险制度；二个同步即行政、事业单位和各类企业同步，全市各县（市）区同步进行；三个统一即在属地管理原则下，参保单位与职工医疗保险政策与规定，统一的筹资方式和基本结构，统一的医疗管理办法；四种机制即构建稳定的医疗保险费筹措机制、医疗保险费用有效供给机制；参保职工约束机制、医患双方制约机制等在全市启动。全市有47万名职工领取了《医疗保险证》和《病历处方册》，实行凭证就诊，医疗保险机构与用人单位、定点医疗都按新的规范程序运作。
1.5 运行效果：3年的医改运行，总的来说，起步顺利、运行平稳、成效显著、问题不少。随着医改深入，暴露一些深层次矛盾。①职工医疗保障水平提高。全市参保职工医疗基金较医改前的1994年人均支付医疗费增加64元，个别困难县医改前人均医疗费仅几十元不等。由于属地管理原则落实，参保覆盖面比医改前公费医疗和劳保医疗扩大1/3强，医疗保险互助共济作用和抗风险能力明显增加。参保职工称赞“一证在手、看病不愁”，一些急病、重病得到了及时治疗与妥善解决。②初步遏制医疗费用快速增长的势头。个人帐户的激励机制、三段自付抑制机制以及对供方医疗行为规范和审核结算办法，提高了医患双方费用意识。实行动态均值管理办法后，人情方、大处方明显减少。我市1996年人均门诊处方25元，人均住院费1084.98元，分别比全国每门诊平均处方53元低28元、平均住院费比全国平均数1668元低583元。1997年全市门诊、住院平均费用均有上升，但仍比全国平均水平低。全市三年医疗机构业务收入增长率分别为17.4%（95年）14.2%（96年）14.4%（97年）。较医改前增长速度有明显下降。③引入竞争机制、促进内部改革。实施职工医疗保险制度改革，是医院间利益格局重新调整，产生了病人流向重新分布。参保职工对定点医院医疗质量、技术水平、服务态度、医疗行为、收费合理有自主选择性。使医院领导明白了两个观念：一是要把主要精力放在抓软件建设上，强化医院运行机制改革，以优质、高效、低耗的管理模式实施医院管理。二是在规定有限的医疗费用支付的限额内，提高可利用的医疗费，其最佳的途径、最优办法是提高医疗质量和服务水平。医改有力地推动了我市各级医院第一周期等级评审工作。特别是县、乡（镇）两级医院建设发展较快，服务功能明显扩大。1997年县级医院业务收入比1996年增长37%、乡（镇）级医院业务收入增长17.12%，都高于全市平均增长率。多数乡（镇）卫生院在医改中摆脱困境，亏损面由原来的51%下降到9.8%。④为建立现代企业度创造了有利条件。职工医疗保险制度改革，为将来减轻企业办社会的沉重负担打下了基础，为企业破产、兼并、转制、资产重组创造了有利条件。医改后不少企业医疗机构在探索走社会化道路。厂长、经理也不为患病职工审报费用所困扰，均由医疗保险机构解决处理，解除了政府、企业与职工在保障方面的顾虑。
1.6 运行中出现的问题，改革中需不断完善：职工医疗保险制度改革是件好事，参保职工民意调查表明，81.2%的人感到满意和比较满意，切实解决了职工基本医疗，深受多数职工称赞。但也是件难事：一是医疗基金筹措难，九江市医改启动头一年，参保单位、参保职工、资金到帐率分别为95.8%、94.4%、84%。近年来由于药业效益滑坡，经营不景气，部分企业面临改制、分流、资产重组等原因，医疗资金收缴面临困难，一些效益好的企业，对医疗保险互助共济认识不到位，怕吃亏思想而影响了医疗资金及时到位，还有一些企业，满报或少报职工工资总额数而少交医疗基金。对收缴医疗基金采取了一些措施，经济的、行政的和法律手段，收到一定效果。但仍面临一些困难。二是医疗基金管理难，主要是医疗基金向非参保人群分流，一卡在手，全家享受，少数参保职工对属于自己的个人帐户不珍惜，随意转给他人使用，还有少数职工钻“统帐结合”空子，一家人共使用一人帐卡，付了本人自付段后，共同进入社会统筹。另一方面医改运行机制上不完善，医院管理上存在一些问题，由于利益驱动，人情方、大处方、串换药品、小病大查，检查提到等现象未完全遏制。解决这些问题的新措施与办法即将出台，有的正在实施中。
2 推行区域卫生规划，为医改顺利进行创造条件
1990年，我市被世行、卫生部列为全国推行区域卫生规划的试点城市。区域卫生规划是当今国际社会推崇的先进的、科学的管理模式。推行区域卫生规划必须依靠政府行为，我市成立了九江市卫生委员会，由政府副市长任卫生委员会主任，由卫生、财政、计委、物价等部门为成员协调各方面工作。经过一段较长时间的调查，制定九江市区域卫生规划纲要，经市政府批准实施。“规划”启动时，由于对这种新的卫生管理模式认识上、观念转变上的差距，工作进程较缓慢。1995年我市实施职工医疗保险制度改革后，包括卫生在内各级有关部门明确了现有医疗服务体系与医疗保险制度改革不相适应。由于多部门管理医疗服务供方，在利益格局调整中，在病人流向选择性中涉及部门、单位利益，都希望承担任务，而在区域卫生规划实施中，按“规划总量、调节存量、规划总量、提高质量”的指导原则下，对现有已生资源进行纵向和横向调整。被撤并的医疗机构受到了医改冲击，参保职工为维护自身消费权益，自然流向医疗质量高，功能齐全，服务质量好的医疗单位，从而促进了医疗卫生领域项目的规划实施。
2.1 优化资源配置，调整医疗机构：根据城市卫生服务总供给与总需求失衡，供大于求的矛盾，市政府下决心先在卫生部门的医疗机构布置上作了大的调整。将医专附属医院、市二医院、市三医院与市传染病医院合并为两所医院。即撤消医专附属医院与第二医院合并为新附属医院、设病床400张；撤消市传染病医院与市三院医院合并为新的市三医院，设病床400张。将功能相似市妇幼保健所撤消与市妇女儿童医院合并为市妇幼保健院。将市精神病医院改为市五医院。这样在市区东、西、南各有一集医、教、研综合性医院。此项工作难度相当大，矛盾多，由于政府领导力度大，名部门紧密配合，此项工作于1995年底顺利完成。
2.2 调整结构、卫生资源向农村倾斜：长期以来，卫生资源布局与分配结构不合理。占80%人口的农村，卫生事业费只占11.62%；预防、保健机构资源分配只占17.95%。为力图纠正医疗服务正三角，资源分配倒三角局面，实行卫生资源向农村倾斜改善乡（镇）卫生院条件，巩固与完善县、乡、村三级医疗、预防保健网络。“规划”加强了农村卫生建设的步伐，将全市卫生资源进行了纵向与横向调节。几年来，利用世行贷款资金，小三项建设资金及政府配套资金向农村投入1400多万元，新建扩建和改造乡（镇）卫生院危房37000平方米，增添适宜医疗设备1400台件、培训各类卫生技术人员费用达300万元，提高了乡（镇）卫生院，村卫生人员素质。全市50所多（镇）中心卫生院及部分一般卫生院均配备X光机、"B"超和开展生化检查的检验设备。由于服务功能扩大，全市乡（镇）卫生院门诊人次97年较上年增加了3.8%，病床使用率提高了2.8个百分点。由于全市十四县（市）区卫生防疫与保健机构建设与发展，功能不断加强，全市97年传染病发病率下降为256/10万，孕产妇死亡率27.45/10万、5岁以下儿童死亡率25.08‰。
2.3 分步实施、稳步推进、实行卫生全行业管理：我市职工医疗保险制度改革试点中，根据上级指示，开展了企业自办医疗机构去向调查。全市现有企业自办医疗机构319家，占全市672家的47.2%。其中综合性职工医院65家，占全市86家综合性医院75.5%。全市职工医院卫技人员3776人，占全市卫技人员25.8%。病床5034张，占全市病床总数36.33%。企业自办医疗机构具有多种功能，对企业职工、预防和保健、维护企业职工健康起了重要作用。企业职工反映就医方便、手续简便、看病不出厂，医务人员对职工病情熟悉。医改后企业对职工医院（所、室）投入普遍减少，企业向医疗保险机构缴纳了参保职工医疗基金，再对企业医疗机构投入已无能为力，有的企业对自办医疗机构逐渐断奶，而这医疗机构在医改中缺乏竞争力，资源利用低。根据国经贸企(95)184号文件精神，在考虑企业自办医疗机构去向及对策时，采取转变机制，自主经营；拓宽服务领域，提高服务档次；调整布局，优化结构；妥善安排医院职工，发展第三产业；多种并转形式，给予必要政策优惠；妥善处理医院财产，防止资源流失；强化物价监督，加强行业管理等作法，逐步实现卫生全行业管理。但由于企业自办医疗机构去向问题十分复杂，尤其是企业和各部门的卫生资源纳入规划调控难度很大，需要一定的时间，得到社会各方面关注、支持和理解，创造必要条件与环境才能逐步实现。随着现代企业改革深入，一些企业自办医院机构已逐步走向社会，参与社会竞争，开拓新的医疗服务市场，企业已不再是它们主要依靠。
医疗卫生工作是保障人民身体健康，直接为经济建设服务的一项重要工作，实现2000年人人享有卫生保健，卫生部门责任重大。我们要以党的十五大精神为动力，以中共中央、国务院《关于卫生改革与发展决定》所提出任务为目标，进一步解放思想，深化卫生改革，积极推行区域卫生规划实施进程，更好地为当地经济发展做出更大贡献。