殷力维任国琴通讯作者许兵
南京医科大学附属无锡第二人民医院神经外科江苏无锡214002
【摘要】
目的探讨神经外科昏迷患者早期肠内外联合营养支持的临床效果。方法选择神经外科昏迷患者80例，随机分成2组，研究组予以早期肠外+肠内联合营养(EPN+EEN)支持，对照组予以完全肠内营养（TPN）支持。监测第1，10，20天的血红蛋白（HGB），血清白蛋白（ALB），前白蛋白（PA），视黄醇结合蛋白（RBP），观察2组肺炎，应激性溃疡，肝功能异常，腹胀，腹泻发生情况。结果与对照组第10天比较，研究组HGB，ALB及RBP明显升高，差异有统计学意义（P<005）；与对照组第20天比较，研究组ALB明显升高，差异有统计学意义（P<005）；研究组的肺炎，腹胀，腹泻比对照组明显减少，两者有统计学意义（P<005）。结论早期肠内外联合营养支持可改善神经外科昏迷患者营养状况，减少并发症的发生。
【关键词】神经外科；昏迷；肠内营养；肠外营养
【中图分类号】R2489
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12020501
在神经外科，重型颅脑创伤、脑肿瘤、脑血管病或颅脑手术可导致患者昏迷，此类患者预后差，病残，病死率高。昏迷患者常出现吞咽困难、神经源性胃肠功能障碍、基础代谢紊乱等严重并发症，存在重度营养风险［1,2］。营养不良作为独立因素影响患者的转归与预后。如果不及时补充足够的能量，会导致患者严重营养不足、免疫功能降低、伤口愈合不良等，并影响中枢神经系统的修复和功能代偿，可直接导致患者病死率增加；而对于接受营养支持的患者来说，供应量过高又可能因过度喂养增加脏器负荷。营养支持已成为综合治疗的重要组成部分，本研究探讨早期肠外肠内联合营养支持对患者的临床效果。
1临床资料
11一般资料:收集201001～201l01我院神经外科重症监护室收治的急性重症昏迷患者80例，男47例，女33例，年龄1691岁，中位年龄45岁。80例患者随机分为观察组：早期肠外+肠内联合营养支持(EPN+EEN)组40例，对照组予以完全肠内营养（TPN）40例。其中颅脑外伤36例，脑出血27例，动脉瘤破裂出血12例，脑肿瘤5例。2组年龄、性别、神经功能缺损程度差异无统计学意义，具有可比性。排除标准：血液动力学不稳定，肝肾功能严重障碍，腹部疾病，以及未完成20天治疗的患者。
12方法:2组患者入监护室后24～48小时内开始予以营养支持。2组采用相同能量供应标准：急性应激期按照“允许性低热卡”原则(20～25kcal／Kg·d)，在应激与代谢状态稳定后,增加至30～35kcal/Kg·d。
121研究组：采用EN和PN相结合的早期同时联合营养支持方法。肠外营养方法：通过静脉输注葡萄糖、3O％脂肪乳、氨基酸等。糖：脂比=5:5,并按糖：胰岛素=8:1加入正规胰岛素。提供所需能量的60%。其余部分由肠内营养提供，遵循“量力而行”原则，前3天予以无渣米汤，4～7天逐步予以整蛋白肠内营养制剂能全力（15kcal／ml）500ml,7d后开始加量，2周达1000ml，根据肠内营养的量调整肠外营养的使用量，3周左右达到全肠内营养。
122对照组：予以整蛋白肠内营养制剂能全力（15kcal／ml）,容量：从少到多，即首日500ml，2～5d内达到全量。速度：从慢到快，即首日肠内营养输注20～50ml/h，若无明显腹泻、腹胀等不良反应，次日起逐渐加至80～100ml/h，约12～24h内输注完毕。
13观察指标：2组于入监护室第1、10、20天分别观察患者的HGB，ALB，PA，RBP，记录20天内的患者肺部感染，应激性溃疡，肝功能异常，腹胀，腹泻等并发症发生情况。
14统计学处理采用SPSS180软件，计量资料的数据分析呈正态分布，以±s表示，配对数据的比较分别采用t检验及χ2检验，P≤005为差异有统计学意义。
2结果
21两组入监护室第1，10，20天营养指标比较:与对照组第10天比较，研究组HGB，PA，RBP明显升高，差异有统计学意义（P值<005）,与对照组第20天比较，ALB明显升高，差异有统计学意义（P=0037），2组HGB，ALB，PA，RBP等其他时间点比较，差异无统计学意义（P>005）。（表1）
表1两组患者第1，10，20天营养指标比较
3讨论
黎介寿院士提出目前营养支持的金标准为“采用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用”。神经外科昏迷病人采用何种合适的营养支持方式是本研究探讨的问题。创伤早期，机体处于应激状态，神经和体液发生变化，机体内的能量需要，代谢及蛋白质分解增加，短期内胃肠功能处于紊乱状态，不能有效的从胃肠道获得所需营养［3,4］。而延迟的营养支持将导致危重病患者迅速出现营养不良，并难以为之后的营养支持所纠正。有研究表明EN不充分并存在营养不良风险患者需要PN支持。因此，本研究选择神经外科重症昏迷患者，比较早期肠外肠内营养(EPN+EEN)和单独肠内营养（TEN）支持对患者的临床效果。
多个随机对照试验及系统评价证实，伤后24～72h开始进行早期营养支持有助于改善创伤性脑损伤危重患者的预后。肠内营养在危重患者中早期使用的着重点是维护肠屏障功能，减少肠内细菌与内毒素的易位，对营养的提供却处于其次的位置，危重病人的肠内营养支持仅需达到40％～60％即可有维护肠黏膜屏障的效果［5］。因此，研究组是以PN+EN早期（24～48小时内）同时使用，PN提供允许性低热量的60%，EN以“量力而行”为原则，视胃肠功能而定，不加重其负担。本研究营养生化指标采用HLB,ALB,PA,RBP来判断，HLB是判断患者是否贫血的最直接指标；ALB主要作用是维持血液的渗透压，半衰期较长(20天左右)，是反映营养状况较晚期的指标；PA的半衰期2天，RBP半衰期12h，因其能快速反映机体代谢的正或负平衡状态，是反映患者营养状况的早期敏感指标［6］。根据研究结果，与对照组第20天比较，ALB明显升高，差异有统计学意义（P=0017)，与对照组第10天比较，研究组HLB，PA及RBP明显升高，差异有统计学意义（P<005），有研究证实，ALB下降l0g／L，病死率增加137％，并发症增加89％，住ICU时间住院时间分别增加28％和71％［7］。研究说明EPN+EEN在应激早期联合营养能够得到相对多的营养和能量支持，20天时的ALB的统计学差异更说明联合营养的支持效果优于全肠内营养。
研究发现危重昏迷患者应激早期全量EN可能会加重患者的胃肠道负担，发生恶心、呕吐、腹胀、腹泻的比例增高，且昏迷患者易形成反流、呕吐等不良反应，造成吸入性肺炎。实验组的肺部感染、腹胀、腹泻等并发症的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<005)，研究组肺部感染率低，可能与早期联合静脉营养，减少误吸有关。肝功能异常和应激性溃疡统计无差异性，说明允许性低热量的PN+EN，并不增加常因PN引起的肝功能异常，合理的肠外营养能量应由糖和脂肪一起提供，脂肪供能应占非蛋白热卡3050%。大量葡萄糖负荷可是导致过度喂养，在体内转化为脂肪，在肝脏内堆积，引发脂肪肝、肝功能损害与胆汁淤积的原因；而按“量力而行”为原则给予的EN同样起到了保护胃粘膜，减少应激性溃疡的作用。
因此，早期肠外肠内联合营养不仅对神经外科昏迷患者的能量供给有效，而且对患者的胃肠黏膜有保护作用，对促进患者恢复，改善预后起到积极作用。
参考文献
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论文作者:殷力维任国琴通讯作者许兵
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-26
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