摘要：报告了1例胸腹主动脉置换术并急性高位不全性肠梗阻的护理。其措施主要包括：加强生命体征及神志的观察和心理支持，持续禁食禁饮、胃肠减压、动态监测血清淀粉酶及电解质，配合使用生长抑素，积极抗感染治疗，给予静脉营养支持，密切观察呕吐物、胃肠减压引流物的颜色、量、性质及肛管排便排气，严格准确记录出入量，保持内环境稳定。由于监测严密，术后营养支持治疗及护理得当，患者痊愈出院。
关键词：胸腹主动脉置换；肠梗阻；护理
胸腹主动脉置换术手术方式是胸腹联合切口，经胸左外侧第四、七肋间进胸断肋弓，经腹膜外入路，采用四分叉人工血管施行胸腹主动脉置换，手术顺利。肠梗阻是临床常见的急腹症，是指肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道引起肠管本身解剖生理改变和全身生理紊乱，临床病变复杂多变，造成不能及时诊断和处理，引起肠坏死、腹膜炎、感染、休克及全身衰竭等。本例在行胸腹主动脉置换术后出现左上腹疼痛，腹胀、呕吐，呕吐物为胃内容物，有自行排气，灌肠后有成形大便排出，经诊断为急性高位不全性肠梗阻，经过严密监护，恰当治疗及护理，最终治愈出院。现将护理体会报告如下。
1.1 资料
患者女，28岁，因“间断腹痛半年，胸痛2周，晕厥1次”入院。患者于半月前自觉有胸痛不适，有憋气，乏力感，一般日常活动尚可。患者仍未重视。一周前，患者日常活动时，无明显诱因出现头晕，心慌，继之出现黑朦，晕倒在地，约2-3分钟后自行爬起，门诊行心脏超声检查后，以“腹主动脉瘤 III型夹层” 收入。大血管CT检查主动脉夹层（Debakey Ⅲ型），腹主动脉瘤并附壁血栓形成，入院后完善常规术前检查及准备，于2015.8.20在全麻、低温、体外循环、下行胸腹主动脉置换术术，术后转入ICU，给予呼吸机辅助，维护心功能、扩管、调整血容量、稳定内环境、抗感染等治疗，术后顺利撤除呼吸机，转入术后病房继续给予维护心功能、抗感染及对症支持治疗，患者于8.27日诉诉有恶心，腹胀不适，偶有腹痛，呕吐。并呈加重趋势，反复呕吐，呕吐物为草绿色胃内容物，腹部稍膨隆，轻度压痛，无明显反跳痛，有肛门排气现象，急查血化验：WBC 18.45×10^9/L，Neut 80.01%血淀粉酶：253U/L，脂肪酶：116.6U/L，肝功能正常，血钠130.3mmol/l，血钾4.23mmol/l腹部CT口头报告：左侧肾动脉梗阻，肠梗阻可能。专家会诊“急性高位不全性肠梗阻”术后经过37天治疗，患者治愈出院。
1.2 不完全性肠梗阻发生的原因分析
1.2.1 手术操作范围广，较长时间内的腹腔积血，与周围组织之间有粘连，或既往有腹腔手术史，腹腔本身的炎症所致广泛粘连引起的肠管充血、水肿，而导致不完全性肠梗阻[1]。有资料报道，腹部外科手术后约90%有粘连，40%以上会引起粘连性肠梗阻[2]。引起肠粘连的机理一般认为是生长因子、细胞因子等引起纤维组织增生及血管再生以修复腹膜并形成肠管间粘连。
1.2.2 术后卧床时间太久，胃肠蠕动减慢，或者因为术后带有各类管道不宜下床排便因不适应床上排便而导致粪便在肠内停留时间过长，使粪便干燥，发生腹胀、腹痛和排气、排便不畅，而引发不完全性肠梗阻。
1.2.3 营养不良导致机体抵抗力下降而发生各种感染，由于毒素的作用引起肠麻痹而导致肠梗阻，
1.2.4 各种抗生素的长期使用，均可导致肠道菌群失调，从而引起肠功能紊乱。
1.2.5 术中因失血、失液过多，术后未能及时纠正电解质丢失，如出现低血钾时可以引起神经肌肉兴奋性降低，产生肠麻痹而出现腹胀、无肛门排气、排便现象，严重者出现不完全性肠梗阻。
2 护理
2．1 大血管术后常规护理
患者入院第9天在在全麻、低温、体外循环行胸腹主动脉置换术术。术后护理的重点主要在于对血压的控制以及观察器官的血供情况，早期对患者意识及四肢活动情况进行评估，及早发现，及早处理神经系统并发症，严密观察生命体征，心率控制在60-80次/分，收缩压控制在100-120mmHg。尤其要保持动脉血压平稳，手术有多处动脉吻合口，术后血压过高容易引起吻合口破裂、出血、脑血管意外或梗死的危险，血压过低又影响重要器官的供血。因此血压维持在适当的范围是护理的关键。术后疼痛观察要鉴别术后伤口疼痛及夹层再次撕裂引发的疼痛。如伤口疼痛应合理使用镇痛药物，该患者术后使用镇痛泵效果良好，疼痛数字评分通常在1-3分。术后夹层仍有撕裂的可能，仍需每班监测四肢动脉搏动情况，另外术后当天至术后第1天动态监测有创上、下肢血压每小时一次，以后每班测量无创上、下肢血压一次并记录。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
术后早期肠梗阻是腹部外科手术最常见的术后并发症之一，该患者在术后7天发生了肠梗阻，对于该患者我们采用了保守治疗；恢复情况良好肠梗阻的护理如下：
2．2 肠梗阻的护理
2.2.1 保持有效的胃肠减压：有效的胃肠减压可吸出胃肠道内的积液和积气，减轻腹胀，降低胃肠内的压力和肠管的膨胀程度，减轻管壁水肿及充血程度，改善肠壁血液循环，，减少肠道对细菌毒素的吸收。所以插胃管前，应告知患者及家属胃肠减压的目的及重要性以取得患者配合，插胃管时动作应轻、稳、柔、快、熟练。妥善固定胃肠减压管，保持胃肠减压的持续性，有效性，观察引流液的颜色、量，做好记录。
距文献报道，杨爱君[3]在X光机下观察，胃管插入45-55CM胃管前端在贲门下3-5CM减压缓慢，侧孔在胃内暴露少易阻塞，达不到减压效果，胃管插入45-55CM后继续插入5-7CM。胃管达胃体、幽门口，这一进管长度负压范围大、侧孔不易堵塞，减压明显。每天都要检查确保胃管停留在胃内，并保持胃管的通畅，如发生血性液体，要警惕肠绞窄的发生。呕吐时，去枕平卧，头偏向一边，并立即清除污物，避免误吸。同时做好口腔护理，防止出现口腔感染，选择合适的口腔护理液如口洁净，及时进行口腔护理，预防和减少口腔细菌的滋生。
2.2.3 饮食护理：暂禁饮食，由于不能进食和频繁呕吐，大量丢失水分及电解质，另外肠管膨胀影响肠壁静脉回流，使肠壁水肿和血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。大血管术后胸腔引流管置管时间长，每天有大量蛋白丢失，这些变化可导致严重缺水，血容量减少，酸碱平衡失调。因此需积极建立深静脉通道，给予补液，，控制输液滴数，准确记录出入量，严密监测电解质，预防低钾血症，见尿补钾。一般腹部手术后1-2天为肠麻痹期，2-3天为不规则肠蠕动期，3-4天恢复正常肠蠕动。在肠蠕动恢复之前，有时会出现轻度的腹胀，此时肠鸣音有减少或消失的状况，应随时观察患者有无腹胀、呕吐、腹肌紧张程度及其发生时间和发生过程。待患者腹痛、腹胀等症状消失，肛门恢复排气排便、腹部平片显示无肠梗阻，并留置胃管12 小时后，可以进少量的流食物，但忌食豆类、牛奶、甜食等产气的食物，以免加重病情。48 小时后可以进半流食。注意一定要定时定量，少食多餐，鼓励患者早日下床活动，预防腹胀，促进血液循环，有利于肠蠕动的恢复。术后活动循序渐进，以不累为宜。
2.2.4 防止感染和中毒 在梗阻以上的肠腔内细菌数量显著增加，细菌大量繁殖，产生多种毒素；肠壁血运障碍，细菌和毒素渗透至腹腔内可引起腹膜炎和中毒，该患者为大血管术后，创伤大，更增加感染的风险。除了严密监测电解质，还应抽血查炎性指标比如血常规及降钙素原，积极运用光谱有效抗生素防止细菌感染。
2.2.5 疼痛的护理：肠梗阻患者应采取半卧位，减轻对膈肌的压迫，减轻腹壁肌的张力，可以减轻疼痛。嘱患者多听音乐、看电视转移注意力，可以减轻疼痛。对疼痛不能忍受的患者可以应用镇静解痉的药物，禁用吗啡强镇痛药物，以免掩盖病情。
2.2.6 药物的治疗及观察：在该患者的治疗中我们使用胃肠减压，禁食禁饮，同时联合使用了生长抑素-醋酸奥曲肽，生长抑素是从下丘脑中分离并广泛分布于神经系统和胃肠道，能够抑制生长激素释放的因子，研究发现生长抑素能够抑制胃肠道激素的释放和消化液的分泌，减少胃液丢失及伴随的血浆蛋白丢失，防止营养状况恶化，减轻大量液体积聚导致的肠管扩张、缺血和屏障完整性的破坏，因而被认为可用于肠梗阻的治疗，遵医嘱使用奥曲肽0.1mg IH Q8H 在使用过程中需观察患者腹胀腹痛情况有无改善，并询问有无排便排气，并密切观察胃肠减压的引流量有无减少。使用生长抑素需等到肠功能恢复，如骤然停药，有引起肠液分泌增加而再次加重肠梗阻的可能。
2.2.7 中西医结合治疗护理 现在不明原因的肠梗阻越来越多，往往中西医结合治疗效果会更加明显，常采用中医大承汤灌肠，针灸足三里按摩合谷穴等有健脾和胃，消积化滞，调理气血，通经活络之功效[4]对于该患者我们使用了按摩足三里，效果明显。
2．2.8 心理护理：该患者行胸腹主动脉置换术后并发急性高位不全性肠梗阻使得病情加重，治疗复杂，住院时间延长，治疗费用增加，因此出现了焦虑、烦躁等表现。在与患者交流时，保持温和亲切，耐心告知患者及家属治疗方案，告知只要治疗得当及时，不会带来生命危险。努力使患者保持平静的心态，减轻患者紧张、焦虑的情绪。鼓励患者，介绍成功案例，增加信心。使他们有安全感，同时应叮嘱家属，保持患者心情舒畅，避免其因情绪激动而引起血压 波动，造成出血意外。
3 小结
在护理该患者的过程中，我们除按照大血管术后常规护理措施进行观察和护理外，还根据肠梗阻治疗及护理特点制定个性化护理措施。作为一名心脏专科护士，我们不仅要夯实专业知识还要熟悉大型心脏手术有可能会出现的各种并发症，从而有针对性的进行护理，对于术后患者精神食欲好，各类管道拔除的情况下，应鼓励患者早日下床活动，促进肠蠕动，对于术后三天未排便的患者，应及时告知医生，积极干预。
参考文献：
[1]刘月玲，国敢.宫外孕术后炎性肠梗阻一例[J].中国妇科与产科杂志，2005，6（21，6）：360.
[2]齐力行，李志霞，龚家镇.术后早期肠梗阻及其治疗策略[J].中华普通外科杂志，2000，15（2）：95-96.
[3]杨爱君，李利平.胃管插入长度不同对治疗肠梗阻疗效观察80例[J].河北职工医学院学报，2004，21（3）：18
[4]李晓华，张重阳.中西医结合治疗腹腔镜胆囊切除术后肠梗阻1例[J].中国中医药现代远程教育，2012，147（19）：150.
论文作者:岳媛媛
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/25
标签：肠梗阻论文; 术后论文; 患者论文; 主动脉论文; 胸腹论文; 胃肠论文; 肠管论文; 《健康世界》2016年第19期论文;