【摘要】目的观察人工股骨头置换联合应用抗骨质疏松药物治疗老年骨质疏松性股骨颈骨折的安全性及临床疗效.方法 ８０例老年股骨颈骨折患者随机分为研究组和对照组,研究组术前应用密固达、钙剂及维生素D３抗骨质疏松治疗,对照组术前未进行抗骨质疏松治疗.治疗前和治疗后１２个月分别进行疼痛评分,骨密度测定及影像学检查.结果 研究组应用密固达后无严重毒副作用发生,术后１２个月疼痛评分缓解明显、骨密度较治疗前显著增加,并且无假体下沉、松动、再次骨折等并发症.对照组１７例患者术后有不同程度髋关节疼痛,骨密度测定较术前减低,３例存在假体下沉,２例发生再次骨折.结论 老年骨质疏松性骨折必须同时给予抗骨质疏松治疗,防止骨质疏松的发展及并发症的发生,并且密固达在老年患者有较高的安全性和临床疗效. 【关键词】关节置换 髋关节 骨质疏松 股骨颈骨折【Abstract】 Objective Observethesafetyandclinicaleffectofartificialfemoralheadreplacementinthetreatmentofsenileosteoporoticfemoralneckfractures．Method８０casesofelderlypatientswithfemoralneckfracturewererandomlydividedintostudygroupandcontrolgroup,thestudygroupwereapplicatedZoledronicacid、calciumandvitaminD３toanti－osteoporosistreatmentbeforeoperation,butthecontrolgrouphadnoantiosteoporosistreatment．１２monthsbeforetreatmentandaftertreatment,thepainscore,bonemineraldensityandimagingexaminationwereperformed．Result Thestudygrouphavenoserioussideeffectsoccurred．Postoperative１２monthspainscoresignificantlyalleviated,bonemineraldensity(BMD)comparedwiththosebeforetreatmentsignificantlyincreased,andnoprosthesissubsidenceandloosening,refractureandothercomplications．Incontrolgroup,１７patientshadpostoperativepain,bonemineraldensitywaslowerthanthatofpreoperation,and３caseshadtheprosthesissubsidＧence,and２casesoccurredagain．ConclusionSenileosteoporoticfracturemustalsogiveantiosteoporosistherapyandpreventthedevelopmentofosteoporosisanditscomＧplicati【oKnesy,wanorddsA】clastainelderlypatientshaveahighersafetyandclinicalefficacy． arthroplasty hip Osteoporosis Femoralneckfracture 【中图分类号】R６８７．４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００１２－０２
股骨颈骨折是老年髋部骨折最常见的骨折类型,股骨颈骨折因其解剖特点难以愈合,容易形成骨折不愈合和股骨头缺血坏死.老年人股骨颈骨折后生活质量明显下降,伤后１年病死率高达２０％ .人工髋关节置换术是治疗股骨颈骨折的有效手段.关节置换的优势在于早期下床活动,提高生活质量及一次性免除骨折不愈合及股骨头坏死等并发症,但仍存在一定比例的假体松动下沉及关节疼痛等并发症.本研究对抗骨质疏松药物联合人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折的疗效进行观察,现报告如下.
１ 资料与方法
１．１ 临床资料 选择２０１３年１月~２０１３年１２月于我院因股骨颈骨折行人工股骨头置换的老年女性患者８０例,年龄年龄７０~１０６岁.采用双能x线骨密度仪检测,患者髋部骨密度值低于同性别同龄组骨峰值２．５个标准差,符合骨质疏松症诊断. １．２ 研究方法 将入选患者随机分为对照组和研究组,每组４０例,两组在年龄、骨密度、根据视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)测定的疼痛评分方面比较,差异均无统计学意义(P＞０．０５),具有可比性.研究组术前给予钙剂(钙尔奇D１２００mg/d)、维生素D３(罗钙全０．２５ug/d),查无低钙血症后征得患者家属同意给予密固达５mg静脉滴注,滴注时间不少于３０min;静脉滴注密固达前常规补液１０００ml,用药３d内嘱患者多饮水,以促进药物排泄、减少肾脏毒性的发生.对照组关节置换术前未应用抗骨质疏松药物治疗.关节置换术后１２个月进行相关指标的测定并进行比较. １．３ 观察指标及评价标准１．３．１ 安全性指标 观察密固达应用过程中及输液后有无过敏反应,发热,恶心,呕吐,心慌以及意识淡漠等神经症状.１．３．２ 疼痛症状 以视觉模拟评分法(VAS)进行疼痛评分(０~１０分),治疗后较治疗前减少４分以上为显著有效,减少２~３分为有效,减少小于２分为无效.
１．３．３ 骨密度测定 采用双能x线骨密度检测仪测定患者治疗前及治疗后１２ 个月腰椎(L２~４)椎体及对侧股骨颈骨密度.１．３．４ 影像学检查:观察术后１２个月研究组和对照组有无假体松动、下沉以及再发骨折等情况.
１．４统计学处理采用SPSS１３．０统计学软件,,计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验.计数资料采用百分比表示,组间比较采用卡方检验.P＜０．０５为差异有统计学意义.２ 结果２．１ 密固达应用的安全性指标 所有患者在应用密固达过程中无过敏等不良反应.２３例患者出现了发热、关节及肌肉疼痛和流感样症状,口服解热镇痛类药物后缓解.应用密固达后患者肝肾功能、电解质及肌酐清除率(Ccr)均无明显变化.
２．２ 两组患者治疗前后疼痛症缓解情况、假体松动、下沉、再发骨折及骨密度比较研究组患者治疗后VAS 评分变化达到显著有效标准的２３例,达到有效标准的１５例,疼痛缓解总有效率为９５．０％.对照组治疗后VAS 评分变化达到显著有效标准的７例,达到有效标准的１２例,疼痛缓解总有效率为７２．５％.两组比较差异有统计学意义(p＜０．０５).研究组术后１２个月无假体松动、下沉及再发骨折,对照组有３例发生假体下沉、松动,２例发生再发骨折(１２．５％).两组比较差异有统计学意义(p＜０．０５)见表１.
３ 讨论
双磷酸盐是目前治疗原发性骨质疏松症的常用药物之一.口服双磷酸盐由于胃肠道吸收及生物利用度均较差,并且需空腹服用,其消化道刺激症状较明显.老年人大多长时间服用阿司匹林药物,并且合并有消化道疾病,故难以耐受口服双磷酸盐治疗.密固达是一种经静脉注射的第三代双膦酸盐,是目前药理作用最强的双磷酸盐.其抗骨质疏松的主要药理机制是通过抑制甲羟戊酸通路,抑制破骨细胞形成及破骨细胞介导的骨吸收,诱导破骨细胞凋亡.它具有高度骨亲和力,能优先被运送到骨质破坏部位,药物缓慢释放入血,维持一定的血药浓度.HORIZONPIT 研究显示,每年静注１次密固达,３a时椎体骨折相对风险降低７０％,髋部骨折相对风险降低４１％,非椎体骨折、总的临床骨折和临床椎体骨折风险分别下降２７％、３５％ 和６６％,多发椎体骨折风险降低８９％[１].本组患者应用密固达后出现的副作用与其他文献报道相似,多为发热及流感样症状,经口服解热镇痛类药物后缓解.仅有１例患者发生神经系统症状,主要表现为意识淡漠,１周后症状逐渐缓解.本研究提示老患者应用密固达有较高的安全性.国内文献报道都集中于术后待患者病情稳定后再静脉应用唑来膦酸,多考虑由于静脉应用唑来膦酸后常并发一过性发热等并发症,不易与术后并发症相区分鉴别.老年股骨颈骨折患者大多合并有较多的内科疾病,稳定其内科合并症常需较长一段时间,在其卧床期间造成肢体废用性骨质疏松.文献报道废用性骨质疏松所致骨丢失在受伤后１０~２４d达到最高峰,且有影像学表现.该种废用性骨质疏松导致的骨丢失与老年患者正常骨丢失速度相叠加,可能会造成“加速性”骨丢失.研究显示唑来膦酸进入人体后会立即与其介质相结合,并且优先聚集于骨高转化部位,从而抑制破骨细胞的形成和破骨细胞所介导的骨吸收.并且延迟注射唑来膦酸对形成骨材料力学强度的改善效果不及早期给药[２].因此有必要在患者术前卧床期间即静脉应用唑来膦酸,遏制“加速性”骨丢失的趋势,同时也为治疗内科合并症提供充裕时间窗口,从而达到临床治疗与患者机体状况的最佳匹配.人工髋关节置换术后均会出现假体周围的骨溶解和重塑过程,骨丢失达到一定程度会引起严重的并发症.Korovessis等研究表明术后１年内假体周围骨密度会有所下降.学者把这种变化归结为以下三种原因:(１)应力遮挡,即假体置换术后由于髋关节负重进行了从近端转移到远端的重新分配,使近端骨受力减少,必然会影响骨的形成和改建,产生骨丢失;(２)置入的假体对周围骨小梁的压力增加,产生骨吸收;(３)术后患肢制动导致废用性骨质疏松.双膦酸盐被人体吸收后主要与羟基膦灰石紧密结合,在破骨细胞周围释放并进入破骨细胞,抑制胆固醇合成过程中甲羟戊酸合成途径的中间产物焦磷酸法尼酯等合成,使细胞内信号转导通路受阻,抑制破骨细胞前体向骨骼表面游走和募集,最终抑制破骨细胞的分化、增殖和成熟.从而产生抗骨质疏松的药理机制.随着医疗水平的提升,人口老龄化的加剧,使得一侧髋部骨折后继发对侧髋部骨折的概率的大幅提升.国外文献报道,一侧髋部骨折患者继发对侧髋部骨折的发生率在６％~１６％,国内文献报道其发生率在５．１％~１４．８％[３].年龄、伴发疾病、生活方式的改变以及初次手术方式等均是对侧再发骨折的的影响因素,但骨质疏松无疑是最重要的影响因素.Angthong对１２５例髋部骨折患者进行研究表明,骨质疏松的严重程度与继发对侧髋部在骨折呈正相关.唑来磷酸通过抑制破骨细胞的活化和破骨细胞的增生,从而抑制骨吸收,增加骨密度.文献报道,骨密度(BMD)每增加５％,股骨近端骨折的风险下降２５％.Black报道对老年髋部骨折患者应用唑来膦酸抗骨质疏松治疗,３年后随访髋部再骨折的几率下降４１％.因此在临床工作中,对于老年髋部骨折患者,在治疗骨折疾患的同时进行针对性规律抗骨质疏松治疗,可增加骨密度,有效减少再发骨折的发生率,从而提高临床治愈率,改善预后.北欧骨科联合会早在２０００年指出有过一次骨折史的患者在治疗骨折的同时需要评估骨质疏松程度及再骨折的风险,并且辅助有效的抗骨质疏松治疗. 但近几年来亦有文献报道显示,长时间的应用二磷酸盐类药物抗骨质疏松治疗后与发生不典型性股骨转子下、股骨近端及股骨干骨折存在某种关联性,虽目前尚无研究表明二者之间存在绝对相关性,但有文献推荐抗骨质疏松类药物使用＞３~５年的中低危发生骨折的患者应停用抗骨质疏松药物. 综上所述,老年骨质疏松性股骨颈骨折的治疗不仅仅是选择正确的手术方法,并且必须辅助抗骨质疏松治疗,才能防治骨质疏松的发展,防止术后假体松动、下沉以及再发骨折的发生. 参考文献[１] 杜哲,李明,张元凯．密固达静滴辅助人工股骨头置换术治疗骨质疏松性股骨颈及粗隆间骨折．[J]山东医药,２０１３,５３(１５):８３－８４． [２] 王雪鹏李茂强边振宇等,唑来膦酸对骨质疏松性骨折愈合强度影响的实验研究.[J]医学研究杂志２０１４,４３(１１),４５－５０． [３] 王晓锋,巫洪波,黄玉良,等．老年髋部单侧骨折继发对侧骨折的影响因素分析[J]．右江民族医学院学报,２０１４,３６(３):３９６－３９７．
论文作者:王振 郑稼 金毅 陈骁 赵永强
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/2/26
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