姚洪玉
黑龙冮省鹤岗市人民医院 154101
【摘 要】目的：探讨针刺联合康复技术治疗中风后肩关节半脱位的疗效。方法：选择2017年1月-2018年12月120例中风后肩关节半脱位患者为研究对象。将120例患者按照随机数字表法随机分为三组，各40例。A组（联合组）给予针刺联合康复治疗；B组（康复组）给予康复治疗；C组（针刺组）给予针刺治。统计三组疗效、肩关节半脱位程度、肩关节活动功能、神经功能缺损程度。结果：与治疗前比较，治疗后三组肩关节半脱位程度均获改善（P<0.05），但A组肩关节半脱位程度改善幅度最大，差异有统计学意义（P<0.05）；与治疗前比较，治疗后三组肩关节活动功能均获改善（P<0.05），但A组肩关节活动功能改善程度最大，差异有统计学意义（P<0.05）；与治疗前比较，治疗后三组神经功能缺损均获改善（P<0.05），但A组神经功能缺损改善程度最大，差异有统计学意义（P<0.05）；A组临床疗效优于B组和C组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：采取针刺联合康复技术对中风后肩关节半脱位进行辨证施治，较单用针刺或康复技术治疗优势明显，可有效改善患者临床症状，提高治疗效果。
【关键词】中风后肩关节半脱位；针刺；康复技术
[abstract] Objective：To explore the curative effect of acupuncture combined with rehabilitation technique on shoulder subluxation after stroke. Methods：120 patients with shoulder subluxation after stroke were selected from January 2017 to December 2018. 120 patients were randomly divided into three groups，40 cases each. Group A（combined group）was given acupuncture combined rehabilitation treatment；Group B（rehabilitation group）was given rehabilitation treatment；Group C（acupuncture group）was given acupuncture treatment. The curative effect，degree of shoulder subluxation，shoulder movement function and degree of nerve function defect of the three groups were counted. Result：Compared with before treatment，the degree of shoulder subluxation was improved in all three groups after treatment（P < 0.05），but the degree of shoulder subluxation in group A improved the most significantly（P < 0.05）；compared with before treatment，the shoulder movement function in three groups after treatment was improved（P < 0.05），but in group A，the shoulder movement function was improved（P < 0.05）. The degree of improvement was the greatest（P < 0.05）. Compared with before treatment，the neurological deficits of the three groups were improved after treatment（P < 0.05），but the degree of improvement of neurological deficits in group A was the greatest（P < 0.05）. The clinical effect of group A was better than that of group B and group C，and the difference was statistically significant（P < 0.05）.。Conclusion：Acupuncture combined with rehabilitation technology has obvious advantages over acupuncture or rehabilitation alone in treating shoulder subluxation after stroke. It can effectively improve the clinical symptoms and therapeutic effect of patients.
[Key words] Shoulder subluxation after stroke；Acupuncture；Rehabilitation techniques
近年来中风后患者偏瘫侧肩痛发病率呈上升趋势，以中老年男性多见，约20%与肩关节半脱位有关[1]；有研究认为中风后肩关节半脱位与机体中风后肩关节锁定机制失衡有关，该锁定功能出现紊乱可引起肩关节半脱位，但其具体发病机制仍然不够明确[2]。如何预防中风后肩关节半脱位对临床研究具有重要意义[3]。有研究采用针刺或康复技术治疗中风后肩关节半脱位均取得一定的疗效，但有关针刺联合康复技术治疗中风后肩关节半脱位的研究较少[4-6]。本研究重点探讨针刺联合康复技术治疗中风后肩关节半脱位的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年1月-2018年12月被笔者所在医院收治的120例中风后肩关节半脱位患者为研究对象，患者年龄18～75岁，平均（52±5）岁。将120例患者按照随机数字表法随机分为三组，各40例。A组（联合组），男22例，女18例，左侧偏瘫24例，右侧偏瘫16例，病程1～6个月，平均（6±2）个月；B组（康复组），男24例，女16例，左侧偏瘫25例，右侧偏瘫15例，病程1～7个月，平均（5±1）个月；C组（针刺组），男23例，女17例，左侧偏瘫26例，右侧偏瘫14例，病程2～8个月，平均（7±3）个月。三组患者年龄、性别、病程、偏瘫位置比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究均获受试者知情并签署知情同意书。
1.2 纳入排除标准
1.2.1 纳入标准 满18周岁以上；符合脑中风的诊断标准，首次发病，符合肩关节半脱位的诊断标准；无严重心肺疾病；不伴血管性痴呆；依从性佳[1]。
1.2.2 排除标准 此次发病前已有肩关节脱位史；严重肝肾疾病者；中风前患有严重抑郁障碍；合并严重精神症状者；不能配合完成治疗者[1]。
1.3 方法
C组：基础治疗联合针刺治疗；B组：基础治疗联合康复技术。A组：基础治疗的基础上，采用针刺联合康复技术治疗。
1.3.1 针刺 取穴：肩髃、肩髎、肩前、肩贞、臂臑、曲池、手三里、合谷、中渚。操作方法：选用0.30×50 mm针灸针针刺肩髃、肩髎、肩前、肩贞、臂臑、曲池、手三里、合谷、中渚等穴位0.8～1.5寸。常规消毒后按上述穴区向前或后透刺，针体与皮肤之间呈15°，至帽状腱膜下深约40 mm。针后捻转200次/min，每根针捻转1 min，留针6 h。留针期间开始每隔30 min捻转1次，重复2次，然后每隔2 h捻转1次，直至出针。体针在针刺得气后用脉冲电针仪每组导线上下连接正极夹在肩髃、肩髎上，负极夹在肩贞、臂臑会上，用疏波，每次30 min。头针与体针治疗1次/d，治疗6次后休息1 d，疗程1个月。
1.3.2 康复治疗 治疗师一手与患肢手掌心相对相握，另一只手扶在患者肘关节处，使肩关节伸直，然后推压患者手臂，挤压肩、肘、腕关节，让受试者保持肩不后退，并尽量前伸对抗治疗师的压力；保持受试者床上抗痉挛体位，平卧时患侧背部及肩下加垫，以防肩部悬空，上臂下加垫防止肢体下坠，手法活动肩胛骨，被动轻柔地运动肩关节，嘱患者做耸肩运动，伸屈肩关节[1]；上述训练每周5次，1周1疗程，共治疗4个疗程。
1.4 观察指标
（1）肩关节半脱位程度：对受试者治疗前后进行肩关节正位X片检测，测量肩峰下缘和肱骨头关节面间的最短距离（AHI）[2]；（2）依据美国Miclael Reese中心的评分标准对受试者肩关节活动功能评价[2]；（3）依据文献[2]评分标准对神经功能缺损程度进行评定。
1.5 疗效评价标准
显效：症状、体征消失，肩峰下未触及凹陷，患侧肩正位片示肩峰和肱骨头间的间隙<14 mm；有效：症状、体征减轻，肩峰下凹陷减小，患侧正位片示肩峰和肱骨头间间隙虽减少，但仍>14 mm；无效：症状、体征、肩峰下凹陷无改善，患侧肩正位片示肩峰和肱骨头之间间隙未减少[1]。
1.6 统计学处理
所得数据采用SPSS 16.0进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验或方差分析，组间两两比较采用SNK（q）检验，等级资料采用秩和检验；P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者肩关节半脱位程度
与治疗前比较，治疗后三组肩关节半脱位程度均获改善（P<0.05），但A组肩关节半脱位程度改善幅度最大，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 三组患者肩关节活动功能
与治疗前比较，治疗后三组肩关节活动功能均获改善（P<0.05），但A组肩关节活动功能改善程度最大，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 三组患者神经功能缺损评分
与治疗前比较，治疗后三组神经功能缺损均获改善（P<0.05），但A组神经功能缺损改善程度最大，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 三组患者临床疗效
治疗后，三组临床疗效采用秩和检验，A组临床疗效优于B组和C组，差异有统计学意义（u=7.1615，P=0.0279）。
3 讨论
中风后偏瘫侧发生肩痛的患者人数近年来逐渐增多，肩痛的发生与中风后肩关节半脱位密切相关[5]。如何预防中风后肩关节半脱位成为目前临床研究热点之一[6]；有学者发现可使用多种现代医学的方案预防肩关节半脱位[7-8]。如有研究在中风急性期将电刺激联合Bobath技术用于肩关节半脱位的预防，可以减少肩关节半脱位发病率[9]。亦有很多临床医师将现代康复技术用于肩关节半脱位的预防和治疗中[10]。现代康复技术治疗肩关节半脱位主要以Brunnstorm的理论作为患者临床症状恢复的基础[11]。针刺是中医的一大特色，用于临床病症治疗具有疗效确切，不良反应少等优点，近年来为临床研究热点之一[12]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆人体穴位可反映机体疾病情况，对相关穴位进行调理，可治疗某些病症，不良反应少、安全性高，且操作方便简单，易于被病患接受[13]。
由于现代康复方法与针刺技术预防中风后运动功能障碍都是以Brunnstorm的理论为基础，且切入时机一样[14-15]，因此这成为本研究将康复治疗与针刺方法联合用于中风后肩关节半脱位治疗的理论基础。本研究所选穴位主要为肩髃、肩前、曲池、合谷等穴位，上述穴位均为上肢穴位[3]。针刺肩髃穴具有治疗穴位附件相关病症的功效；针刺肩前穴对肩关节及上肢痛等病症治疗效果独特；针刺曲池穴可改善中风患者脑部血供，恢复脑组织功能，同时针刺该穴位亦具有改善患者上肢功能障碍症状的功效；合谷穴亦为针刺常用穴位，针刺该穴同样可以改善中风患者不适症状[3]。本研究采用针刺联合康复治疗对中风后肩关节半脱位进行治疗，旨在达到祛瘀生新、病愈体复的治疗目的。本研究显示，在治疗后B组和C组患者临床症状及肩关节功能障碍均获改善。提示康复技术和针刺技术治疗中风后肩关节半脱位均可有效改善患者病情。但接受针刺联合康复技术治疗的肩关节半脱位患者，在经规范化治疗后患者临床疗效优于单用针刺或康复技术的治疗组，且联合治疗患者在肩关节功能、临床症状改善方面效果均优于单用针刺或康复训练治疗的患者。表明针刺联合康复治疗治疗中风后肩关节半脱位具有可行性，可以明显改善患者临床症状、减轻病情、促进患者恢复，疗效确切。本研究中针刺联合康复训练治疗中风后肩关节半脱位具有提高疗效、改善临床症状的功效，笔者分析可能与下述因素有关：针刺疗法和康复训练都是以Brunnstorm的六阶段为理论基础，因此在理论上具有可行性[4]，在实际运用过程中也证实两种治疗方法具有一定的协同作用，对中风后肩关节半脱位的治疗均具有促进患者康复的功效，因此相辅相成，互为补充，可以提高治疗效率，将祖国医学与现代医学充分结合，体现了祖国医学的有效性及与时俱进性，因此具有强烈的现实意义[4]。
在研究中主要取穴点为肩髃、肩前、曲池、合谷等穴位，对相关穴位进行科学针刺，使病患脑络通明，神思转清，心旷而神爽，以达事半功倍之效[3]。将针刺联合康复技术应用于中风后肩关节半脱位的治疗，发挥了中西医结合的优势，建立了一种新的治疗思路及方法，具有先进的科学价值和理论价值，具有无创等优点，无并发症和后遗症，操作简便，复发率低，远期效果较好，是一种有效的新兴疗法[4]。该技术的出现，体现了学科的分化与融合，同时该研究的新方法在临床上有广泛应用前景，可使中风后肩关节半脱位得到有效的治疗，具有深远的社会意义和临床价值。
综上所述，采取针刺联合康复技术对中风后肩关节半脱位进行辨证施治，较单用针刺或康复技术治疗优势明显，可有效改善患者临床症状，提高治疗效果。
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瓣其血供源自鼻烟窝桡动脉深支，沿拇长伸肌腱尺侧走行，移行为拇指尺背侧动脉，于近节指骨近、中段与拇指尺掌侧固有动脉的背侧支形成吻合。此吻合支即为皮瓣逆行转移修复的解剖学基础[6-10]。
示指背侧动脉皮瓣内血供为源自鼻烟窝内桡动脉深支的第一掌背动脉，皮瓣血供为顺行血供。但该动脉变异较多，有时直径较细，切取时务必小心仔细，保留筋膜蒂，避免损伤。
推进皮瓣和V-Y皮瓣内血供为拇指掌侧固有动脉，根据需要可保留双侧或单侧指掌侧固有动脉。血供可靠，方向为顺行血供。
3. 3 不同皮瓣的感觉恢复 拇指桡背侧、尺背侧动脉皮瓣内皮神经源自桡神经皮支，逆行转移后与受区内指掌侧固有神经残端或指背支残端在显微镜下进行精细的吻合，术后皮瓣感觉恢复良好。但恢复时间须6个月以上。示指背侧岛状皮瓣自身携带指神经，术后即存在感觉，但此感觉为异位感觉，需相当长的时间纠正。推进皮瓣、V-Y皮瓣术后即存在感觉，而且为自身原有感觉，感觉恢复最好，但皮瓣面积较小，仅可修复缺损面积较小的指端缺损。
3. 4 不同部位创面皮瓣修复方式的选择 拇指末节桡侧创面适用拇指桡背侧皮瓣修复；尺侧创面适用拇指尺背侧皮瓣修复；掌侧创面适用拇指桡背侧、尺背侧动脉皮瓣修复；背侧创面适用拇指桡背侧、尺背侧动脉皮瓣、示指背侧动脉皮瓣修复；指端缺损适用推进皮瓣和V-Y皮瓣修复。
3. 5 手术注意事项及手术技巧（1）术中解剖时不可刻意显露血管，尽量保留血管蒂周围的筋膜组织，以减少对血管的刺激和避免血管损伤，预防术后血管痉挛。（2）皮瓣掀起应在肌腱腱膜浅面，保留腱周膜，以备植皮修复，避免植皮坏死。（3）皮瓣设计成泪滴状，以保证转移以后蒂部皮肤缝合足够松弛，蒂部血管不受压迫。（4）皮瓣的旋转点一般不超过拇指近节中点，以确保皮瓣的血供。（5）旋转点致受区皮肤宜切开走明道，术后若出现静脉回流障碍，拆除部分蒂部缝线常可见效。
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论文作者:姚洪玉
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2019年10期
论文发表时间:2019/10/24
标签：肩关节论文; 针刺论文; 患者论文; 拇指论文; 疗效论文; 穴位论文; 技术论文; 《中国结合医学杂志》2019年10期论文;