我院于2018年以来共收治崁顿疝患者126例，均行急诊手术治疗，其中肠管坏死者行肠管部分切除术者12例，术后出现肠功能障碍者90例，78例例崁顿疝行疝囊单纯高位结扎术，48例行疝囊高位结扎+腹壁修补术，我们发现，成人崁顿疝肠坏死机率高，肠功能障碍明显，术后恢复明显慢于小儿崁顿疝。1 临床资料1.1一般资料本组患者共126例，期中儿童66例，女性1例年龄1～6岁，平均年龄3～5岁，成人60例，女性5例，年龄22～77岁，平均年龄52岁，崁顿时间2～5小时者80例，儿童48例，成人32例，崁顿时间5～8小时者30例，儿童16例，成人14例，崁顿时间8～72小时16例，儿童1例，成人15例。1.2治疗观察本组126例崁顿疝均行急诊手术，崁顿时间2～8小时儿童组48例，手术见切开疝囊后有淡黄色渗出液流出，崁顿肠管呈淡红色，肠管饱满肠壁弹性好，松解内环口后可见肠管蠕动及肠系膜动脉搏动明显，随即将肠管回纳腹腔，行疝囊单纯高位结扎术，术后肛门排气均在24小时内，随即进流质饮食，无明显肠功能障碍表现，恢复顺利。对崁顿时间相同的成人32例，手术切开疝囊见淡黄色至浅红色渗出液，肠管呈深红色，肠管饱满，肠壁弹性好，松解内环口后15分钟内可见肠管蠕动，肠系膜动脉搏动明显，肠管颜色慢慢恢复正常，将崁顿肠管回纳腹腔，行疝囊高位结扎+腹壁修补术，术后72小时内肛门排气，进流质饮食，顺利恢复。崁顿5～8小时的儿童组16例手术时，切开疝囊见肠管呈深红色，渗出液呈淡红色，肠壁轻度淤血水肿，肠管饱满弹性好，松解内环口后用温盐水纱布热敷肠管15分钟观察，肠管壁转红润，肠系膜动脉博动明显，回纳肠管入腹腔，行疝囊单纯高位结扎术，术后72小时内肛门排气，顺利恢复。崁顿同样时间的成人14例，术中切开疝囊见肠管呈紫红色，有淡红色渗液，松解内环口后，盐水纱布热敷肠管15分钟观察，肠管颜色由紫红色转为深红色，蠕动和肠系膜动脉搏动明显可见，还纳肠管，常规行疝囊高位结扎+腹壁修补术，术后12例出现腹胀，经禁食水3天以上，10例缓解恢复肛门排气，进食康复，2例腹胀严重者给胃肠减压3天后肛门排气进食，恢复较慢。崁顿8～72小时的儿童8例手术切开疝囊时见肠管呈深红色，淡红色渗出液5例，淡黄色渗出液3例，肠壁水肿，松解内环口后肠管饱满管壁弹性好观察15分钟见肠管颜色逐渐变红润，肠蠕动和肠系膜动脉搏动可见，回纳肠管行单纯疝囊高位结扎，禁食2天后肛门均排气，恢复饮食康复。崁顿同样时间的成人8例手术切开疝囊见可见肠管呈自黑色无光泽松解内环口后可见肠管塌瘪，肠系膜动脉无明显博动，须用利多卡因进行系膜封闭注射并放回腹腔15分钟后观察，有2例肠管功能恢复，可见肠蠕动和肠系膜动脉博动，回纳肠管入腹腔，行疝囊高位结扎+腹壁修补术，余6例肠管功能无恢复迹象，行肠管部分切除术疝囊高位结扎+腹壁修补术，术8例均给胃肠减压，3天后肛门排气肠功能恢复，循序进食康复。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆1.3治疗体会通过16年来的126例崁顿疝临床治疗观察，崁顿同样时间的小儿崁顿疝崁顿肠管要比成人崁顿肠管血运通畅性好，小儿肠管坏死率及功能障碍率远低于成人崁顿疝，出现这种临床表现的原因可能是，小儿内环口组织比较柔软，对肠管挤压程度相对较轻故肠管功能障碍率和坏死率均低于成人。2 讨论手术过程中我们发现：(1)麻醉后，部分患儿病内容物自行回纳，而嵌顿的肠管是否出现绞窄及坏死，腔镜下判断较为明确。对于一时难于判断，在腹腔内环境下观察一段时间也有助于判断是否必要行肠切除。(2)同择期腹腔镜病手术一样，急诊手术同样可同时处理对侧隐匿病，术中无需剥离病囊及精索，对精索干扰小，复发率低。(3)手术过程中如发现肠坏死现象则需行肠切除，腔镜辅助下切口更小，创伤更小。嵌顿病开放手术时，组织层次不清晰，有切破肠管风险;对腹壁肌肉及筋膜组织损伤大;病囊水肿，易撕裂;加之精索及其血管细小，辨认困难，从而导致复发几率及术后缺血性翠丸炎发生几率增加，而腹腔镜手术可完全克服上述风险因素。(4)腹腔镜下嵌顿病复位时，一方面由于麻醉状态下肌肉充分松弛;另一方面，腹腔内持续性正压作用;再次，可在腹腔内直视下用肠钳辅助牵拉肠管，体外用手配合按压，回纳机率高，而且回纳后可观察肠管血运，既避免了手法复位风险，也避免了阴性剖腹探查。(5)复位与病囊高位结扎一期完成，既缩短了住院时间，也避免了再次入院手术。总结急诊腹腔镜手术治疗小儿及成人腹股沟嵌顿病经验，我们体会到操作时应注意以下技巧:①左侧辅助孔宜选用5 mm Trocar，置入5 mm操作钳，使抓持肠管时受力均匀，避免本已水肿的肠管遭受进一步损伤。②回纳时，配合头低脚高位，5 mm操作钳夹持梗阻以下段肠管持续均匀用力回拉，体外用手配合按压。③由于嵌顿肠管挤压，精索血管不同程度受压，翠丸出现可能血运及回流障碍，荷包缝合时切忌缝扎精索血管，手术完毕应检查阴囊有无积气及积液，翠丸有无扭转及移位，避免缺血性翠丸坏死及缺血性翠丸炎发生。④置入Trocar时，动作应轻柔，尤其是置入左侧Trocar时应在直视下进行，避免医源性肠管损伤。关于腹股沟疝修补材料选择的问题，目前临床上常用的疝修补材料分为可吸收材料、部分可吸收材料和不可吸收材料。我国 2014版的成人腹股沟疝诊疗指南中对嵌顿疝行急诊手术不推荐使用材料，对有污染可能的手术，不推荐使用不吸收材料进行修补。但越来越多的文献支持急诊腹股沟嵌顿疝修补术中使用疝补片，且多为择期手术中使用的不可吸收材料，以轻量型为佳；部分文献也使用可吸收材料。对生物补片和合成补片腹股沟疝修补进行比较分析，认为生物补片与合成补片在术后复发率方面没有差异，但减少了术后疼痛且可在可能污染（如嵌顿疝）的情况下使用。但生物补片价格昂贵，目前使用最多的还是合成的不可吸收材料。综上所述，腹股沟嵌顿疝一旦明确诊断需急诊手术，术前谨慎评估病情，选择合适的手术时机、麻醉、手术方式、修补材料，才能达到最好治疗效果。参考文献[1]中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组,中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会.人腹股沟疝诊疗指南(2014年版)[J].中国实用外科杂志,2014,34(6): 484-486[2]邱培才,邓伟均,陈占斌,雷晓东.无张力疝修补术在腹股沟嵌顿性斜疝的临床应用[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版）,2018,02(02):19-21.[3]杜俊鹏,张书峰.腹腔镜与微小切口手术治疗小儿腹股沟斜疝的临床对比性研究[J].医药论坛杂志,2012,33(6):20-21．[4]方胜，汪宏，刘玉海.腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝130例临床分析[J].安徽医学,2019,32(2):161-162．[5]韩宁,金振疆,陶炳东,等.酮咯酸氨丁三醇超前镇痛用于小儿腹腔镜疝内环结扎术的临床研究[J].实用临床医药杂志,2012,16(1):53-55．
论文作者:郝小峰
论文发表刊物:《中国保健营养》2019年第7期
论文发表时间:2020/1/16
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