(甘肃省白银市靖煤总医院王家山医院 甘肃 白银 730913)
【摘要】目的：初步探讨PFNA股骨转子间骨折的临床疗效及优势。方法：随访我院自2014至2016年，采用闭合复位、抗旋型股骨近端髓内针（PFNA）治疗股骨转子间骨折84例，评价患者疗效及功能康复情况。结果：术后随访12至24个月，未出现骨不连及延迟愈合，无髋内翻及短缩畸形。有2例一例患者8月后内固定移位股骨头置换术。1例因患者为肾肿瘤骨转移内固定移位行股骨头置换术，根据Harris髋关节功能评分，优良率84.52%。结论：应用闭合复位PFNA内固定治疗股骨转子间骨折具有操作简便，创伤小，并发症少，固定可靠等优点。符合骨折微创治疗的理念，可以缩短卧床时间，早期进行功能锻炼，最大程度地降低死亡率。
【关键词】 PFNA；股骨转子间骨折；微创内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）15-0237-02
股骨转子间骨折是一种常见的创伤，约占股骨近端骨折的一半，特别在老年人群中发生率较高。保守治疗并发症和死亡率较高。内固定主要有动力髋部螺DHS、解剖钢板为代表的髓外以及、Gamma钉、PFN和PFNA等。PFNA以其创伤小，固定可靠的优点，以被越来越多的骨科医生所认可。
我院自2014至2016年，采用闭合复位、抗旋型股骨近端髓内针（PFNA）治疗股骨转子间骨折84例，根据Harris髋关节功能评分，优良率84.52%。现报告如下。
1.材料及方法
1.1 病例资料 本组病例84例，男25例。女59例。年龄56～92岁，平均年龄73.5岁，骨折根据Ttronzo-Evans分型Ⅱa14例，Ⅱb25例，Ⅲ型32例，7例，逆转子间骨折6例，受伤原因：跌倒58里，交通事故17例。其中合他损失着9例，合并高血压病32例，糖尿病10例，合并慢性支气管炎9例，合并心律失常18例，脑血管意外后遗症3例。胸椎骨折截瘫患者1例，为双侧股骨转子间骨折。伤后至手术时间3h-7d。平均5天。
1.2 术前准备 所有患者术前评估能耐受内固定手术。进行全面系统的检查和全面情况的评估。及时请相关科室会诊处理合并症及内科合并症。1例因患者为肾肿瘤骨转移内固定移位行股骨头置换术，应引起基层医生的高度重视，尤其糖尿病血糖应控制在8～10mmol/L，口服拜阿司匹林等抗凝药物应提前1周停药。手术开始前30分钟使用抗生素。术后抗生素使用3～5天。
1.3 手术方法 腰麻或全身麻醉，患者仰卧位身体外展位，常规消毒及铺巾，牵引床辅助下闭合复位，保持肢体与躯干10～15度内收，并轻度内旋，略垫高患侧臀部，以校前傾角。肢体牵引复位，手术入路位于股骨大转子顶向躯干近端作长约4～6cm的纵切口，臀中肌、臀小肌分离，暴露大转子，进针点与股骨大转子顶点中央，侧位片位于大转子前1/3进针点应向内偏斜。插入导丝。C型臂透视导丝位于髓腔内。三棱锥在导丝引导下近端扩髓，沿股骨髓腔为置入PFNA针，C型臂透视主针的深度和倾角的调整。C型臂透视下经旋转刀片大钻头导向器套筒插入导针。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆导针正位应位于股骨颈的中下1/3，侧位在股骨颈的正中位，深度达关节面5～15mm的位置，打开股骨外侧皮质后沿套筒插入螺旋刀片，并锤击至深处，顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片在锁定状态。在远端锁定装置的指导下安装远端锁定螺丝钉，一般要求2枚。最后装好主钉尾钉帽，C型臂透视。冲洗缝合。放置引流管。术毕。术后常规心电监护，维持体液及电解质平衡。同时积极治疗内科疾病，术后2d开始使用抗凝剂10d。开始踝关节活动和股四头肌锻炼。
1.4 手术操作注意事项 手术应在骨科牵引床上牵引复位。力求解剖复位，但尽量避免切开复位。摄患髋关节CR及髋部CT，了解骨折内型，髓腔大小，大转子骨折程度决定主钉的长短及粗细。对分离明显的骨折要予以复位，小转子一般不强求复位。进针点的位置也非常重要，通常位于大转子顶点，或稍内侧，偏差过大会导致主针与髓腔不匹配，从而导致骨折移位，进针困难，术中骨折问题。螺旋刀片应旋松后一次性锤入股骨颈内，否则无法达到填压骨质的效果。对于严重不稳定的大转子骨折，的处理，可以采用电钻高速扩髓，避免骨折移位。2周后扶拐下地练习行走，根据骨折类型和复位情况决定伤肢不负重或部分负重。出院后应每1月复查x线片，见骨痂生长良好，骨折线模糊可判断为骨折临床愈合。
2.结果
所有患者手术时间45～100min，平均60min。出血80～440ml，平均120ml。一般不需要备血，但术中应充分评估隐性出血。做好充分准备。术后住院时间5-14天，平均9天，12天左右拆线。术后均随访6～15个月，伤口均一期愈合，无感染。x线检查骨折愈合时间3～4个月，无髋内翻，股骨短缩，无感染，褥疮，肺炎，尿路感染等并发症，术后深静脉血栓形成2例，经低分子肝素、溶栓及对症治疗后好转，内固定松动、失败2例。关节功能恢复情况按Harris髋关节功能评分：即功能47分，疼痛44分，关节活动5分，畸形4分。总分100分，90～100分为优，80～90分为良，70～79分为中，低于70分为差。评价术后关节功能恢复，优52例，良19例，中11例，差2例。优良率84.52%，较保守及钢板治疗明显提高。
3.讨论
由于运动功能衰退，老年人的协调性下降，缓慢。容易跌倒受伤。同时老年人骨质疏松，对微小的外力，走路或从椅子跌倒均可以引起，导致常见的发生率很高的老年人股骨转子间骨折。转子内后经常粉碎，影响骨折的稳定性，骨强度下降。因此，老年人股骨转子间骨折固定的选择是一个困难的问题。保守治疗因卧床并发症高，死亡率高达35%，现多主张对有条件的患者应尽早手术治疗，以获得稳定的复位。牢固的固定。使患者早期下床活动，减少并发症的发生。使髋关节功能尽快恢复。提高生活质量。
股骨转子间骨折内固定手术治疗更多的品种。以动力髋部螺钉DHS、解剖钢板为代表的髓外以及Gamma钉、PFN为代表的髓内固定两大类。前者较适用于稳定性骨折，但暴露广泛，创伤大。后者更适用于包括不稳定性骨折在内的所有骨折。老年患者，严重的骨质疏松患者占绝大多数，尤其股骨转子间骨皮质变薄，骨折端梁稀少，血液供应差，采用固定的方法是容易出现螺钉松动，退钉，骨折移位，螺钉切割股骨头瑾，骨折不愈合，骨折移位导致操作失败。PFNA是原有PFN改进版，取代之前的近端的2枚螺钉固定。PFNA特点及优点，螺旋刀片在松质骨中起到填压作用，打入时有加压作用，主动提高松质骨密度及螺旋刀片固定稳定性，尤其适用骨质疏松患者。抗旋转及成角稳定性，PFNA螺旋刀片创新的设计自动完成稳固锁定，有良好的锚合性，有效防止了股骨头的旋转。同时具有成角稳定性，防止髋内翻的发生，尾端5度，外偏设计完全解剖设计。而且允许大转子顶点置入，避免角度过大引起大转子劈裂。主钉外侧平面削平设计及弹性尖端、凹槽设计，插入更方便。且避免局部应力集中而导致骨折。生物力学研究表明，髓内固定因其杠杆力臂受到的应力较少，比髓外固定更稳定，而且闭合插入对骨折端的血运破坏小，术后可早期负重，早期活动，更符合微创原则，对老年患者有着尤为重要的意义。PFNA内固定可以很好的固定骨折端移位，旋转。达到坚强固定愈合要求。如果转子下骨折远端2枚动、静锁钉同时锁定。对于股骨转子下骨折合并股骨干中上端骨折患者可选择PFNA长针内固定。
综上所述，PFNA作为一种新型髓内固定技术。治疗股骨转子间骨折具有出血较少，操作简便，固定更坚固有效，并发症较少，髋内翻发生较少，符合微创固定理论，是目前治疗不稳定股骨转子间骨折，特别是骨质疏松的老年患者的理想内固定材料，在实际临床工作中有较好的临床疗效及优势，值得基层医院推广及应用。
【参考文献】
[1]李凡，陆海明等.PFNA与Gamma钉治疗不稳定性骨折股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2008,16（16）；1265-1267.
[2]李金华，高军.PFNA治疗老年股骨转子间骨折疗效分析[J].河南医学研究，2016.
论文作者:张小胜
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第15期
论文发表时间:2017/5/28
标签：股骨论文; 转子论文; 患者论文; 术后论文; 关节论文; 刀片论文; 功能论文; 《医药前沿》2017年5月第15期论文;