(苏州大学附属第二医院ICU 215004)
纵隔脓肿临床上较为少见，一旦发生，进展迅猛，病情危重，临床诊治困难，常可危及生命[1]。颈源性感染向下扩散引起的纵膈感染或脓肿，更是一种发展迅速的致死性疾病，死亡率高达40%-50%[2]。我科于2013年10月01日收治一例颈部损伤感染致双侧血气胸合并胸腔纵膈感染患者,病情复杂,护理难度大,经过63天的积极治疗和精心护理,患者病情明显好转,现报道如下。
1.一般资料
患者，男，43岁，09月26日骑摩托车时与绿化车相撞，绿化车上有树枝插入患者颈部，致颈胸部损伤、出血、伴意识不清，呼吸困难，急送当地医院就诊，CT提示：①纵隔内血肿伴感染，右侧为著，左侧内见引流管；②两肺挫裂伤，两肺部分肺不张；③两侧胸腔积液，部分包裹形成，右侧胸腔积气，两侧胸腔引流管术后,右侧胸腔前纵隔旁气胸；④前纵隔软组织灶，淋巴结可能；⑤颈部、胸壁及腹壁皮下积气；⑥口咽及喉咽肿胀，急诊予输血、补液及双侧胸腔闭式引流，颈部创口清创缝合及气管切开接呼吸机辅助通气。10月01日患者颈部伤口出现大量褐色渗液，伴恶臭，考虑患者颈胸部感染严重，收入我院ICU。
2.临床治疗
入科后给予呼吸机辅助通气、抗感染、清除纵膈感染灶、促进引流、加强营养治疗，病程中患者精神烦躁，间断有发热、寒战，大小便正常。10月9、10日在DSA下分别行左、右侧纵膈负压引流管引流。入院后15天在全麻下行左股骨颈骨折闭合复位内固定术+左胫腓骨远端骨折切开复位内固定术，一月后在全麻下行右胸后外侧切口纵隔引流术，术中置入右胸上、右胸下及脓腔引流管共3根。
3.护理
3.1 监测及观察要点 ①监测体温、心率、心律、血压、呼吸和脉氧饱和度；②观察意识、瞳孔及精神状态,呼吸机模式及参数（MV，f，FiO2，PEEP等），人机协调性，动脉血气分析，血电解质；③呼吸音、痰鸣音、胸廓运动、咳嗽反应等，痰液颜色、性状、量；④每小时尿量、大小便颜色、性状及量、各种引流液性状及量、Q8h出入量、24小时出入量（静脉补液、每日肠内营养量等）；⑤肠鸣音等腹部的症状、体征，必要时测量腹围。
3.2 人工气道的护理 该患者颈部的窦道正好靠近气切处，在这狭小的区域如何做好气管切开护理是请我们护理工作中的一个难点，经过我科护理人员的精心护理，该患者最终成功脱机拔管，具体措施如下：
3.2.1 保持正确的体位 为了减轻气管下端的压迫、气管内壁的损伤，该患者在伤口感染的活动期患侧卧位，头低脚高位，有利于伤口引流,颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅,严禁半卧位,以防脓液向下扩散,加重感染[3]。
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3.2.2 妥善固定气管套管 气管套管固定要牢固，松紧要适宜，气垫纱布与颈部窦道口纱布距离较近，更换气垫纱布时动作要轻柔，切勿牵拉，以免影响引流管的位置及引流效果，医生每天颈部伤口换药时，护士应在旁协助，根据两边敷料的厚度调节松紧带，搬动病人时，保持头、颈、躯干在同一轴线上转动，防止脱管。
3.2.3 预防呼吸机相关性肺炎 给予密闭式吸痰装置，每日更换密闭式吸痰管，保持呼吸机管路的入气端高于出气端，及时倾倒冷凝水，保持有效湿化，定时予以翻身拍背，定期更换呼吸机管路，污染时及时更换，防止呼吸机相关性肺炎的发生[4]。
3.3 使用镇静镇痛治疗的护理 该患者给予了咪唑安定、右美托咪定及芬太尼镇静镇痛治疗，根据Richmond躁动-镇静程度评估法和行为疼痛评分法进行镇静镇痛评分[5]，按需调整镇静镇痛药的剂量，病程中患者出现过烦躁、精神异常，考虑与镇静镇痛药物剂量不足有关，出现精神异常时，及时汇报医生，遵医嘱采取适当强制性的保护措施，防止其伤人或自伤，并注意观察患者被约束处皮肤的情况。
3.4 引流管的护理
3.4.1 了解引流管的目的 该患者放置两根纵膈引流管接负压袋，目的是将纵膈中积聚的血液、脓液和气体引至体外，以防感染，影响伤口的愈合，护理人员应加强巡视，观察引流液的颜色、性状及量，出现异常情况及时汇报医生。
3.4.2 保持引流的有效性 妥善固定引流管并保持引流通畅、有效、标识清晰、醒目，连接无误，方便护理人员观察及冲洗引流管，可降低意外事件发生的风险性。遵医嘱予生理盐水加庆大霉素间隔定时冲洗，促进引流，使之通畅。冲洗时应注意观察冲洗液的流速，询问患者有无不适主诉。
3.4.3 预防感染 严格执行无菌操作，加强感染控制的意识，负压引流管应保持负压状态，经常用手挤压引流管，以防脓栓或血栓堵塞管道。
3.5 营养护理 患者因感染、高热、创伤，机体处于高分解代谢的应激反应状态,从而引起营养状况迅速恶化,考虑该患者是颈部损伤，有气管食管瘘的可能，因此，在DSA下行空肠管置管，给予鼻饲空肠营养，使用泵控匀速输注，同时联合深静脉高营养治疗，保证患者每日所需总热量。做好基础护理，保持口腔的清洁,减少医院性感染引起的消耗[6]。
4.小结
纵膈感染是颈部损伤下行感染后引起的较为严重的并发症，病情危重，若不及时治疗，死亡率很高，该患者在损伤后积极的对症治疗，诊断明确，根据伤口分泌物及各种引流液培养的结果，及时调整抗生素，加强营养支持，根据患者的自身情况选择恰当的治疗方法,对一些突发情况应随机应变,为患者疾病的治疗和预后提供了有力支持，病程中患者间歇高热，在狭小的空间做好气管切开护理是护理工作中的难点，引流管护理是护理工作的重点，要求护理人员严格执行无菌操作，降低医源性感染的发生率，减少患者的住院天数。
参考文献
[1] KilieD,Findikcioglu A,Ates U,et a1.Management of descending mediastinal infectionswith an unusualcause:a report of 3 cases.Ann Thorac Cardiovase Surg, 2010,16(3):198—202.
[2] 杜晓燕,陈威华,陈建福,李智渊.颈性下行性纵隔脓肿15例分析[J].中华耳鼻咽喉科杂志, 2000, 2(35):141-142.
[3] 陈银梅,杨敏.异物性食管穿孔伤的护理9例[J].中国实用护理杂志, 2004, 20(6):245.
[4] 詹美红,徐玲芬.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及护理[J].中国现代医生, 2013, 51(25):87-89.
[5] 周晓媚,张跃明.咪达唑仑对机械通气患者的镇静效果观察[J].临床军医杂志, 2010, (6):82.
[6] 李大祥.肠内肠外营养在危重病人中的应用[J].当代医学,2012,18 (9):272-273.
论文作者:朱艳艳,陆娟
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-14
标签：患者论文; 颈部论文; 纵隔论文; 胸腔论文; 气管论文; 营养论文; 呼吸机论文; 《医药前沿》2014年第2期供稿论文;