金泳利黄学洙（通讯作者）
（延边大学附属医院麻醉科吉林延吉133000）
【摘要】非甾体抗炎镇痛药（non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs）是目前临床当中解决病人疼痛问题最常应用的药物之一，NSAIDs类药物经历了百余年的发展革新，目前临床上已经出现数十种化学结构不同的药物剂型，目前主要应用在解决急性疼痛和慢性疼痛的治疗当中，尤其是应用在慢性骨骼肌肉炎症性疾病中。帕瑞昔布钠作为高选择性的COX-2的抑制剂，已经在全世界20多个国家开展使用，成功应用在妇产科手术、骨科手术、口腔科手术、整形科术和普外科手术的术后镇痛处理中，以往所使用的阿片类药物虽然镇痛效果明显但是其副作用一直困扰着麻醉医生，例如：呼吸抑制、眩晕、嗜睡、恶心和呕吐等。现在越来越多的围术期镇痛多采用多种药物的多模式镇痛和平衡镇痛，既可以降低围术期阿片类药物的使用剂量，又可以减少药物的副作用。
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0089-02
1.超前镇痛
1913年Crile等人[1]首次提出在手术麻醉前进行神经阻滞，在手术伤害性刺激发生之前就开始阻止疼痛的传导，有助于减轻手术后病人的疼痛。后来由Wall[2]提出并完善超前镇痛的概念，并深入指出手术前的超前镇痛可以阻止手术切口对中枢神经系统敏感化的诱导作用，进而降低急性术后疼痛的强度。现超前镇痛定义为：在伤害性刺激作用于机体之前，就采取必要的手段来防止中枢和外周的敏感化发生，以达到消除或者减轻患者手术后疼痛的观点。
超前镇痛的本质就是防止中枢神经和周围神经的敏感化发生，从而到达术后镇痛的目的。手术操作会带来一连串的痛觉信号，并且带来二次炎症反应，这些痛觉信号一直会刺激中枢和外周神经系统，导致脊髓背角神经元兴奋性增强，对低阈值的刺激也同样敏感，使正常的无损伤刺激也可以激活传递伤害性信号的神经元，最终导致疼痛程度的放大和疼痛时间的延长。如果镇痛方法介入在疼痛发生和组织损伤前，那么过敏化因素就会提前被阻断，外周和中枢敏感化提前被抑制。因此，时效较长的镇痛方法应用于围术期之前，就可以提前避免中枢神经和周围神经敏感化的建立，大大的减轻了术后的疼痛程度和持续时间。
在围术期的超前镇痛中，目前可以选用传统NSAIDs类药物、选择性COX-2抑制剂和长效阿片类药物。由于选择性的C0X-2抑制剂对COX-1没有抑制作用，因此其临床应用会更安全，同时他们不影响患者血小板功能和不增加出血的危险，胃肠道不良反应也少见，更没有阿片类药物的呼吸抑制、血压下降和皮肤瘙痒等副作用，临床应用效果持久可靠，是目前临床围术期超前镇痛的良好选择。随着超前镇痛模式的推广，几乎没有严重不良反应的报道，但是目前还是有学者对超前镇痛存在怀疑，因此超前镇痛的发展还需要更多的基础研究和临床实验调查，需要更多研究人员参与到这一新兴领域中来。
在一项随机、双盲的关节镜下半月板切除术研究中，一共有139名患者参与了该实验，Ogilvie-Harris[3]指出在术后使用NSAIDs类药物作为镇痛药物后，这些患者的股四头肌活动更好，并且可以尽快返回工作中去，缩短了患者住院时间，同时研究指出如果在术前就使用NSAIDs作为镇痛药物的话，那么这些患者的手术预后会更好，这一研究充分肯定了围术期应用NSAIDs类药物在超前镇痛中的效果。
帕瑞昔布钠是高选择性的非甾体抗炎药，具有良好的解热、抗炎和镇痛的效果，已经广泛应用于围术期的镇痛环节，首先，它可以消除损伤组织周围的炎症因子，达到消炎止痛；其次，可以抑制中枢（脊髓后角和大脑）的COX-2受体上调，抑制中枢痛觉超敏反应，从而减少炎症部位和中枢脑脊液中前列腺素的生物合成，兼有抗中枢和外周敏化的作用[4]。
在一项随机、双盲和对照的实验中，德克萨斯州的PaulJ.博士[5]比较了帕瑞昔布钠术前单次给药在口腔第三磨牙拔除术的镇痛效果，该实验使用的帕瑞昔布钠的剂量分别为20mg、40mg、80mg，术前30～45分钟给药，在术后管理阶段所有人都可以要求使用其他辅助镇痛药物，如对乙酰氨基酚、二氢可待因酮联合对乙酰氨基酚或哌替啶复合异丙嗪肌注等。结果显示帕瑞昔布钠组的镇痛效果明显优于对照组；帕瑞昔布钠组只有48%的受试对象要求二次镇痛服务，而对照组中高达93%的受试对象要求再次镇痛，在需要二次镇痛时间比较上：对照组是手术结束2小时51分钟，帕瑞昔布钠20mg组是6小时17分，帕瑞昔布钠40mg和80mg组均在24小时以上。
2.平衡镇痛
平衡镇痛是指通过复合局部麻醉、阿片类药物和NSAIDs类药物以提高镇痛安全性和有效性的镇痛方法[6-7]。围术期平衡镇痛的应用策略是通过减少每种药物的使用剂量去降低不良反应的发生。平衡镇痛可以提供比单独使用阿片类药物或局部镇痛更好的镇痛效果的，而且可以大大减少阿片类药物的使用剂量[8]。
在过去的医疗中，一般术后镇痛的处理经常单独使用阿片类药物，尽管阿片类药物的镇痛效果毋庸置疑，例如经典的阿片类镇痛药：吗啡，无论在全麻和椎管内麻醉中，还是在术后镇痛中，应用非常广泛，但是应用这些药物会带来很多不良反应。例如：呼吸抑制、过度镇静、恶心、呕吐、便秘和肠根阻等[9-12]。
临床中应用既有效又安全的镇痛方式可以大幅度减少阿片类药物在围术期的使用，不仅对患者有利，同时增加术后安全性。传统的非甾体抗炎药如酮咯酸，在术后手术患者应用后可以明显减少阿片类药物使用量[13-14]。相关研究证实：这些药物会降低血小板功能，延长出血时间，甚至造成胃肠道的溃疡形成，这就限制了在围术期的使用。高选择性的COX-2抑制剂在治疗剂量时不会抑制COX-1,研究证明它们与传统NSAIDs类药物具有相似的镇痛效果，增加了患者的安全性和耐受性[15-18]。同时，目前COX-2抑制剂大都是口服剂型，限制了在一些术后不能口服药物的人群中的使用，带来许多不便。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆帕瑞昔布钠是临床上第一个可以静脉注射或肌肉注射的高选择性COX-2抑制剂，可以顺利应用在不能口服药物的患者中，常用于术后镇痛和急性疼痛的治疗。
在一项帕瑞昔布钠应用于全膝关节置换术后镇痛的研究中，R.C.Hubbard等人[19]指出全膝关节置换术术后病人在使用静脉PCA的同时复合使用帕瑞昔布钠来镇痛，其中帕瑞昔布钠组被分成20mg（n=65）和40mg（n=67）两组，每天使用两次。研究结果显示：帕瑞昔布钠组的病人术后吗啡使用量明显小于对照组(n=63)，分别减少15.6%和27.8%（p<0.05）的吗啡使用量；40mg组在术后6h的时候减少吗啡的用量最为显著，帕瑞昔布钠20mg组与对照组相比在术后9小时和24小时降低吗啡的使用量最明显。
【参考文献】
[1]CrileGW,LowerWE.AnociAssociation[M].PhiladelpiaSaunders,1914,223-225.
[2]IgorKissin.PreemptiveAnalgesiaAMJAnesthesiology,1996,84(5):1015.
[3]Ogilvie-HarriDJ,BauerM,CoreyP.Prostaglandininhibitionandtherateofrecoveryafterarthroscopicmeniscectomy:arandomizeddouble-blindprospectivestudy.JBoneJointSurg,1985,67:567-571.
[4]张阳，钱启荣.COX-2抑制剂与全髋关节置换术围术期镇痛[J].临床军医杂志，2009,37（2）：320-323.
[5]PaulJ,Desjardins,EvieH.Grossman,etal.TheInjectableCyclooxygenase-2-SpecificInhibitorParecoxibSodiumHasAnalgesicEfficacyWhenAdministeredpreoperatively.AnesthAnalg,2001,93:721-727.
[6]DahlJB,RosenbergJ,DirkesWE,etal.Preventionofpostoperativepainbybalancedanalgesia.BrJAnaesth,1990,64:518-520.
[7]KehletH,DahlJB.Thevalueof“multimodal”or“balancedanalgesia”inpostoperativepaintreatment.AnesthAnalg,1993,77:1048-1056.
[8]ChanYW.NSAIDs,COX-2inhibitorsandtramadol:acutepostoperativepainmangemenginday-casesurgerypatients.SingaporeMedJ,2001,42:189-192.
[9]BovillJG,SebelPS,StanleyTH.Opioidanalgesicsinanesthesia:withspecialreferencetotheiruseincardiovascularanesthesia.Anesthesiology,1984,61:731-55.
[10]GuignardB,BossardAE,CosteC.Acuteopioidtolerance:intraoperativeremifentanilincreasespostoperativepainandmorphinerequirement.Anesthesiology,2000,93:409-417.
[11]HolmesB,WardA,Meptazinol.Areviewofitspharmacodynamicandpharmacokineticpropertiesandtherapeuticefficacy.Drugs,1985,30:285-312.
[12]LewisKS,HanNH.Tramadol:anewcentrallyactinganalgesic.AmJHealthSystPharm,1997,54:643-652.
[13]BurnJW,AitkenHA,BullinghamRE,etal.Double-blindcomparisonofthemorphinesparingeffectofcontinuousandintermittenti.m.administrationofketorolac.BrJAnaesth,1991,67（23）：5-8.
[14]GilliesGW,KennyGN,BullinghamRE,McArdleCS.Themorphinesparingeffectofketorolactromethamine.Astudyofanew,parenteralnon-steroidalanti-inflammatoryagentafterabdominalsurgery.Anaesthesia，1987，42:727-731.
[15]BensenWG,FiechtnerJJ,McMillenJl,etal.Treatmentofosteoarthritiswithcelecoxib,acyclooxygenase-2inhibitor:arandomizedcontrolledtrial.MayoclinProc，1999,，74（10）：95-105.
[16]GeisGS.Updateonclinicaldevelopmentswithcelecoxib,anewspecificCOX-2inhibitor:whatcanweexpect?JRheumato，1999，26:31-36.
[17]GierseJK,McDonaldJJ,HauserSD,etal.Asingleaminoaciddifferencebetweencyclooxygenase-1(COX-1)and-2(COX-2)reversestheselectivityofCOX-2specificinhibitors.JBiolChem,1996,271(158)：10-14.
[18]SimonLS,WeaverAL,GrahamDY,etal.Anti-inflammatoryanduppergastrointestinaleffectsofcelecoxibinrheumatoidarthritis:arandomizedcontrolledtrial.JAMA，1999，282:1921-1928.
[19]R.C.Hubbard,T.M.Naumann,L.Taylor,etal.Parecoxibsodiumhasopioid-sparingeffectsinpatientsundergoingtotalkneearthroplastyunderspinalanaesthesia.BritishJournalofAnaesthesia,2003,90(2):166-172.
通讯作者：黄学洙1972年出生副主任医师博士研究生吉林省延吉市延边大学附属医院麻醉科副主任
论文作者:金泳利黄学洙（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/2
标签：阿片论文; 术后论文; 类药物论文; 超前论文; 药物论文; 抑制剂论文; 疼痛论文; 《医药前沿》2015年第7期供稿论文;