上海闵行区吴泾医院 201100
摘要：目的 探讨甲亢患者肝功能异常的临床特点。将46例甲亢合并肝功能异常患者作为研究对象，领选取50例单纯甲亢患者进行对照研究。对观察组46例甲亢性肝损害患者进行正规抗甲状腺药物治疗及肝功能检查，并对前后肝功能及甲状腺激素水平进行对照分析。结果 肝功能损害程度与甲亢程度呈正相关（P<0.01）；治疗后甲状腺激素恢复程度（△M—TSH）与肝功能恢复程度（△ALT）呈负相关（P<0.01）。结论 甲亢性肝损多发于年龄较大、病情较重的患者，临床上一旦确诊为甲亢性肝损害，应早期、足量应用抗甲状腺药物治疗与护肝治疗。
关键词：甲亢 肝功能异常 甲状腺激素
引言：甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是内分泌系统的多发病、常见病，可累及全身多个器官，以心血管和神经系统多见，亦可累及肝脏，引起肝肿大、肝功能异常，甚至发生黄疸、肝硬化等肝损害[。为探讨甲亢合并肝损害的临床特点，从我院2013—2015年收治的甲亢患者（均为Graves病）中随机抽取46例，对其合并肝脏损害的例数、程度、甲亢治疗前后甲状腺功激素水平变化与肝功能水平的关系进行综合观察分析，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料46例甲亢合并肝功能异常患者中，男性26例，女性20例，年龄17—76岁，平均年龄51.3岁，病程1月—27年。
1.2 诊断标准 根据1996年人民卫生出版社出版的《内科学》（陈灏珠等编）提出的甲亢诊断标准，排除合并病毒性肝炎及药物性肝损害后，若以下血清生化项目有一项或以上异常者均可诊断为甲亢性肝损害：总胆汁酸（TBA）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、r-谷氨酰基转移酶（r-GGT）、胆红素（BS）、白蛋白（Alb）；肝肿大。
1.3 方法
1.3.1 甲状腺功能测定 TT3、TT4、FT3、FT4 、TSH均采用放射免疫法（RIA）测定，药盒由中国同位素公司北方免疫试剂研究所提供，操作程度按药盒说明书进行。正常参考范围为：TT3 1.38—3.38nmol/L、TT4 54—174nmol/L 、TSH0.3—4.4mIu/L、FT3 3.19—9.15pmol/L、FT4 9.11—25.47pmol/L。
1.3.2 肝功能测定 均采用Olympus AU400全自动生化分析仪进行测定。正常参考范围分别为TBA<10umol/L 、ALT<40U/L、ALP15—112U/L、TBIL<17.lumol/L、r-GT<40U/L、Alb35—55g/L。
1.3.3 统计学处理 结果均采用均数±标准差（±s）表示。
2 结果
2.1观察、对照两组的肝功能、甲状腺激素水平比较 观察组的TT3、TT4、FT3、FT4 与ALT、ALP、TBA、r-GT、TBIL 明显高于对照组，TSH明显下降，两组比较差异非常显著（P＜0.001）。
2.2肝功能异常组治疗前后肝功能、甲状腺激素水平 如表1显示。
讨论
甲状腺功能亢进症系指由多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称。其中Graves病占甲状腺毒症的80％，是内分泌系统常见病，可累及全身各系统，可累及肝脏，引起肝肿大、肝功能异常，甚至黄疸，统称为甲亢性肝损害 。甲亢性肝损害在临床上颇为多见，文献报道其发生率为45％ 90％ 。甲状腺功能亢进(以下简称“甲亢”)合并肝损害在临床上较为多见，但是临床对其认识不足，常见误诊、误治的报道。主要见于甲亢病史较久，尤其伴有心功能不全者，其发生机制可能与心功能不全等有关。甲状腺危象时也可以发生明显肝功异常及黄疸，其肝功能也随甲状腺危象病情的变化而变化。自从抗甲状腺药物及131I应用于临床后，甲亢伴严重肝损害的病人明显减少，但肝功能轻度生化异常者并不少见 。同样在原发性胆汁淤积性肝硬化、其他原因引起的肝硬化、慢性自身免疫性肝炎等慢性肝脏疾病及急性肝炎、急性肝衰竭等急性肝脏疾病时可以出现甲状腺功能异常。
引起甲亢性肝病的原因较复杂，而甲亢对肝功能损害的原因是多方面的。多数学者认为可能与下列因素有关。(1)甲状腺激素的直接毒性作用。肝脏对甲状腺激素的代谢、转化、排泄及甲状腺球蛋白的合成具有重要作用。20％的甲状腺激素在肝内降解，与葡萄糖醛酸或巯酸结合后经胆汁排入小肠，长期过多的甲状腺激素的转化代谢，增加了肝脏负担，同时可能直接对肝脏产生毒性作用；(2)高代谢导致肝脏相对缺氧及营养不良。甲亢时机体代谢增高，内脏和组织耗氧量明显增加，但肝脏血流并不增加，使肝脏相对缺氧；同时旺盛的新陈代谢使糖原、蛋白质、脂肪的合成减少而分解代谢亢进，引起肝糖原、必需氨基酸及维生素消耗过多，使肝脏相对营养不良，甚至出现肝细胞坏死及肝硬化；(3)心力衰竭及感染、休克。心力衰竭在甲亢性心脏病中较常见，可以引起肝静脉淤血，甚至肝小叶中央坏死，导致肝脏损害，甚至肝硬化。并发感染、休克时可加重肝损害；(4)甲亢还不同程度影响肝内各种酶的活力，从而影响机体代谢。甲亢可导致Kupffer细胞增生，血清天门冬氨酸转氨酶(AST)增加，肝内还原型谷胱甘肽(GSH)耗竭，并显著促进巯代巴比妥酸反应物(TBARS)形成，因而TBARS／GSH比值增加(标志肝脏氧化应激反应的程度)，使肝内酵母多糖介导的化学荧光增强；(5)甲亢的高代谢导致肝脏相对的缺血缺氧和肝脏营养不良，引起自由基(freerad lcaL)对肝细胞的损伤。但甲亢性肝损害确切原因目前仍不明确。抗甲亢药物也可以引起肝脏功能损害。PTU致肝损害以不同程度的肝细胞坏死为主，表现为转氨酶升高，而甲巯咪唑致肝损害以肝内淤胆为主，主要表现为胆红素升高 。
在绝大多数病例中甲亢引起的肝脏功能损害在早期发现及相应治疗后是可逆的。单纯甲亢伴随的轻度甲状腺功能异常不影响抗甲状腺药物的使用。甲亢伴有甲亢性心脏病及心功能不全者治疗主要是积极控制甲亢及其伴随的心功能不全，对肝功能异常仅给予一般支持治疗即可。但甲亢治疗本身也可以引起肝脏并发症。有30％的甲亢患者经过PTU治疗后出现血清AST及ALT的升高。需注意PTU本身对肝脏功能损害与甲巯咪唑对肝脏功能损害的发生率为4：1。在治疗及预防甲亢性肝损害及抗甲状腺药物引起的肝损害时肝功能的检测极为重要。由于肝损害可以在甲亢初发时出现故初诊甲亢患者需明确肝功能情况。而抗甲状腺药物引起的肝损害多在药物治疗后3个月内出现，所以在开始治疗的3个月内应定期随诊患者，每4-6周监测肝功能。对于轻度肝功能异常者要每2周监测1次。同时告知患者，如出现厌食、黄疸等类似肝炎症状，应立即就医。
综上所述，目前在临床上甲亢合并肝损害较常见，但因对其认识不足而导致不合理的诊断及治疗造成不良的后果，对于初发的甲亢患者无论进行何种治疗需在治疗前常规检测肝脏功能明确是否存在肝功能异常，进一步明确是否为甲亢引起的肝脏功能损害。
参考文献
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[2]何瑞瑾,俞茂华,叶红英,沈隽,陈蔚,张文宏.Graves病合并肝功能异常临床研究[J]. 中国临床医学. 2003(02)
[3]吴作艳,王炳元.甲亢性肝损害[J]. 中国实用内科杂志. 2002(05)
论文作者:于志颖
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/23
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