微格教学法对护理人员临床教学效果影响的 Meta分析
谢先琼 ，魏小龙
摘要 ：[目的]系统评价微格教学方法对护理人员学习效果的影响。[方法]检索将微格教学法应用于护理人员学习效果的随机或者半随机试验，对所得文献依据纳入与排除标准进行筛查，提取资料，文献质量评价，采用RevMan5.3软件进行统计学处理。[结果]最终纳入文献16篇，研究对象1 597例，Meta分析结果显示，微格教学法能够提升护理实习生评判性思维能力(MD=10.17，95%CI :6.82～13.52，P <0.01)，提升护理人员自我效能感(MD=2.04，95%CI :1.43～2.64，P <0.01)，提高护理实习生的操作技能成绩(MD=6.05，95%CI :5.25～6.84，P <0.01)，理论成绩(MD=9.28，95%CI :3.98～14.58)，与传统教学法相比差异有统计学意义。[结论]微格教学法与传统教学法相比，有益于护理人员自我效能感和理论成绩的提高，增强护理实习生的评判性思维能力和操作技能，但由于本研究评价指标间存在异质性，且各评价指标纳入的符合标准的研究也不足，仍需通过开展大样本、高质量、长期干预研究予以验证。
关键词 ：微格教学法；自我效能感；Meta分析
微格教学法是1963年美国的Alle等对角色扮演教学方法改进后提出的教学方法，有视频反馈和微型教学， 以信息论、系统论和控制论为方法指导，按照教学者预期的教学行为目标，利微型设备帮助受教育者提高学习效果的一门教学方法[1]。有别于传统教学方法，符合当下教学潮流和学生学习特点，已广泛地应用于教育领域取得了一定的成绩。国内研究者将微格教学应用于护理人员技能培训，长期培训效果两组技能考核效果差异无统计学意义，国外研究[2]数据表明，微格教学法在护理专业学生教学中却有其效，但因实施中存在一定程度的焦虑，长期的教学效果有待多维度评价[3]。可见其教学效果并未形成一定的定论。对于微格教学法的效果存在争议，本研究就微格教学法能否提高国内护理人员临床教学的理论、操作成绩、评判性思维、自我效能感进行系统评价，得出可靠的结论，为进一步研究提供参考依据。
1资料与方法
1.1 研究类型 随机对照试验(RCT)或半随机对照试验(quasi-RCT)，无论是否采用盲法，比较传统教学法和微格教学法对护理人员教学效果的影响。
1.2 研究对象 包括不同阶段(专科、本科、研究生)的护理学生和护理实习生、临床护理人员两个层次。排除标准：①没有设立对照组；②非随机对照试验；③非护理人员关于微格教学法或模式探讨的研究；⑤重复收录的文献。
1.3 干预措施 试验组对护理人员在基线具有可比性的基础在教学中采用微格教学法。对照组不进行微格教学法，只采用传统教学模式。
1.4 结局指标 ①自我效能感量表(GSES)[4]，共有10个条目，采用Likert 4级评分，得分与自我效能感呈正相关；②中文版评判性思维能力量表[5](Critical Thinking Disposition Inventory-ChineseVision，CTDI-CV)，包含7个维度，每个维度10个条目，条目采用Likert 6级评分，6=非常赞同，1=非常不赞同，问卷总分为70～420分，得分越高代表正性评判性思维能力越强；③客观理论成绩和操作成绩。
2检索策略
众所周知，大部分图书馆的购书经费都是极其有限的，原版外文书籍的价格经汇率折算以后再加上税费，价格相较国内图书高出很多，因此每年采购数量极其有限。
3.3.1 微格教学法对评判性思维能力的影响 4篇文献[7，11，15-16]报告了微格教学法对护理实习生临床评判性思维能力的影响，合并结果显示研究间存在异质性(P =0.07，I 2=57%)，故选用随机效应模型进行Meta分析，结果显示微格教学法组CTDI-CV得分高于传统教学法组，差异具有统计学意义(MD=10.17，95%CI ：6.82～13.52，P <0.01)。
2.3 文献质量评价 按照 Cochrane 手册偏倚风险评估标准[6]，2名研究者分别独立对纳入文献进行方法学质量评价。包括：①随机序列的产生；②分配隐藏；③对研究对象及干预实施者实施盲法；④对结果测评者实施盲法；⑤结局指标数据的完整性；⑥选择性报告的可能性；⑦其他偏倚来源。每条标准均以“低风险偏倚”“高风险偏倚”或“不清楚”来评价。按照上述标准评定，完全满足标准，或部分满足但发生偏倚的可能小，文献质量等级为A；部分满足标准，发生偏倚的可能性为中度，质量等级为B；完全不满足标准者，质量等级为C。
正是这种一本先儒之说，力求平实稳健，而不为异说以欺世的为学主张，使得其与同时代且是同乡的王阳明的力求新异的心学主张格格不入。明沈束《董中峰先生文集序》云：“其与阳明子议论又多微密，非常人所得与闻。”可见董氏与王守仁颇有论辩，但现存集中却几乎没留下两人论学的文字，或编刻者因其两人论学主张格格不入而故为刊落欤？董学和王学有根本不同，董氏是恪守师承，规行矩步，而王氏却独辟蹊径，自创新说。
3.2 纳入的研究基本特征及其方法学质量评价 纳入研究的基本特征详见表1。对所有纳入的文献按照Cochrane系统评价手册5.1.0质量标准进行严格的评价并进行质量等级评定，结果纳入的16篇文献质量均为B级，研究的试验组和对照组在年龄、性别、文化程度等一般资料比较差异均无统计学意义，因本研究的研究对象为护理人员，干预措施为教学方法，难以对研究对象施盲，故将其研究文献风险评价为“偏倚风险高”，文献质量评价表见表2。
3结果
3.3.4 微格街学法对操作成绩的影响 10篇文献报告了[7-10，13，15-16，18-19，22]微格教学法对护理实行生操作成绩的影响，合并结果之间异质性较小(P =0.14，I 2=33%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示微格教学组擦做成绩高于传统教学法组，差异具有统计学意义(MD=6.05，95%CI ：5.25～6.84，P <0.01)。
一千多年间，小商桥经历了难以计数的自然灾害袭击，也曾受到多次战争破坏，却一直承担着沟通南北交通的繁重任务，为历代官道之咽喉。小商桥之所以能屹立千年而不倒，主要有以下两个原因：
表 1纳入研究基本特征表
3.3 Meta分析结果
糖尿病与TG、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等血脂指标水平的升高密切相关，而二甲双胍可有效降低上述血脂指标水平，并增加低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）和游离脂肪酸水平，有助于纠正机体脂代谢紊乱，减少动脉壁的脂质沉积，抑制斑块形成，保护血管完整性，从而延缓AS的进展[1]。
2.2 剔除重复文献后，2 名研究者分别独立按照纳入排除标准阅读文题和摘要进行初筛，再进一步阅读全文，并对纳入文献用统一表格独立提取资料。资料包括研究作者和年份、研究类型、样本量、研究对象、干预措施、结局指标等。筛选与提取过程中如遇分歧讨论解决，必要时与其他研究者商议。
2.1 检索方法 检索数据库为中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang)、维普(VIP)、中国学术期刊全文数据库，获取相关文献。检索时限为建库至2017年12月。同时对纳入文献的参考文献进行追查以免遗漏。检索词采用主题词与自由词相结合的方式。中文检索词:(微格教学法 OR微格教学模式 OR 移动教学)AND(护理OR护士OR护理教育)。英文检索词 ：(microteaching* OR microteaching model OR mobile reaching OR) AND (nursing* OR nursing education)，首先在 Cochrane Library 和JBI Library 检索是否有相关的系统评价，其次通过检索英文数据库：PubMed、EMBASE、CENTRAL(Cochrane Central Register of Controlled Trials)、CINAHL。
3.3.2 微格教学法对自我效能感的影响 3篇研究[14，17，21]报告了微格教学法对护理人员自我效能感的影响，合并结果显示研究之间不存在异质性(P =0.63，I 2=0%)，选用固定效应模型进行Meta分析，结果显示微格教学法组GSES得分高于传统教学法组，差异具有统计学意义(MD=2.04，95%CI ：1.43～2.64，P <0.01)。
3.3.3 微格教学法对理论成绩的影响 5篇研究[8，12，15，18，20]报告了微格教学法对护理实习生理论成绩的影响，合并结果之间存在异质性(P <0.1，I 2=89%)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示微格教学法组理论成绩高于传统教学法组，差异具有统计学有意义(MD=9.28，95%CI :3.98～14.58)。
3.1 文献筛选结果 初检获得中文文献900篇，其他途径补充获得文献2篇，英文文献65篇，经用EndNoteX7查重后得到642 篇，经阅读文题和摘要排除研究类型、干预措施、研究对象等不符文献553 篇，剩余89篇，进一步阅读全文复筛，排除干预措施不明确、结局指标不符的文献73篇，最终纳入文献16篇。共纳入研究对象1 597例。
2.4 统计学方法 采用 Review Manager 5.3 软件进行Meta分析；计量资料采用均数差(MD)及其95%CI 分析。通过χ 2检验研究间异质性，当P ≥0.1且I 2≤50% 时，异质性低，采用固定效应模型进Meta分析：当 P <0.1 和(或)I 2>50% 时，异质性高，并分析异质性来源，若无临床异质性，采用随机效应模型进行 Meta 分析。若存在高度异质性且无法判断异质性的来源，则采用描述性分析，当纳入研究≥10 项时，用倒漏斗图分析是否存在发表偏倚。
3.4 文献发表偏倚情况 纳入的各研究之间存在较小发表偏倚，但这种偏倚控制在允许的范围之内，发表偏倚评价见图1。
1.I am all about，but you can’t see me.You can feel me，but you can’t catch me.I have no throat，but you can hear me.What am I?
图 1纳入文献的发表偏倚漏斗图
4讨论
4.1 纳入的研究方法学质量分析 本研究总纳入16篇文献，质量均为B级，总体研究质量中等，这可能与纳入的研究设计的局限有关，其中5篇[7，9，12，14，16，20]文献采用随机数字表进行分组，1篇[8]采用抽签法产生随机序列，1篇[15]采用班级进行随机分组，剩余文献[10，11，13，15，17-19，21-22]提及随机分组，但具体随机方法不详，5项研究[7，9，11，17-18]采用分配隐藏，但风险较高。1项研究[8]对测评者进行施盲，其余均未实施盲法，但结局测评中均采用客观评价标准，对最终结果影响较小，故将其定义为偏倚低风险，另外，所以纳入的研究均在基线具有可比性。
4.2 微格教学法对护理人员临床教学效果的评价 本次Meta分析结果显示，微格教学法与传统教学相比，在临床护理实习生评判性思维、理论成绩、技能操作成绩。护理人员自我效能感方面，差异具有统计学意义，因此，微格教学法在临床实践教学中对提高护理人员的临床实践能力，理论知识的掌握，自我效能感和评判性思维具有一定的作用。此外，国外研究者也将微格教学法应用于教室教学技能的培训中，研究发现，微格教学对老师的教学能力具有积极的影响，能促进课堂的有效沟通[23]，自强自我效能感[24-25]，Remesh等[26-27]的研究指出微格教学能在最大程度上帮助教学提高教学技能，可以作为有效的教学策略进行推荐。分析以上原因，可能是微格教学法在教学者和被接受者二者之间容易在课程的导入，时间管理和分配方面容易达成一致的协调，教学者在开始对学生进行教学，且教学受空间和时间紧迫感的影响较小，学习方式较为方便采用视频化的教学内容的录制，不仅使教学者发现自己的不足，同时在不面对被教学者的情况下提高自我表演能力和表达能力，有助于降低自身的焦虑水平，增强自我效能感，提高学习者的兴趣。学习过程中能以循环的方式进行反复回馈，减少瞬间记忆的遗忘，同时进行自我反馈和评判，增强评判性思维。提高教学效果。
5小结
本研究结果表明，微格教学法能提高护理实习生理论、操作成绩，评判性思维能力，增强护理人员自我效能感，这证明了微格教学法在以上临床教学方面总体是有效的。然而由于国内研究设计的局限，各项干预措施的持续时间不一致，结局指标的评定时间地点有所偏差，导致部分研究之间存在异质性，且纳入各评价指标符合标准的研究也不足。需要更多临床多中心、大样本、高质量的研究进一步多维度的评价微格教学在以上以及其他方面的教学效果。
通过补充必要的基础知识之后，开始进入分组项目开发阶段。导师先根据选题，布置学生进行文献检索。让学生充分了解项目的研究背景以及当前研究的进展。文献检索要求学生查阅一定数量的文献，整理要点，提交相关文档。这样一来，学生增加了阅读量，同时提高写作水平和表达能力，为后面阶段撰写论文和专利打下基础。
6研究的不足和局限性
本研究存在一定局限性:①纳入研究的方法学质量普遍较低，仅有6篇描述了随机分组的具体方法，所有纳入研究均未有盲法、分配隐藏方案的描述，一定程度上降低了研究结果的客观性;②尽管本研究检索了相关的中、英文数据库，经严格评价后符合纳入标准的外文文献较少，且国外的研究很少将微格教学方法应用到护理学生这一群体，多应用于护理教育者的研究，考虑到国内外文化对研究结果的影响，本研究仅纳入国内的研究进行分析，这也不可避免地使研究结论的得出和推广受到一定限制。
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中图分类号 ：G424.1
文献标识码： A
doi: 10.12104/j.issn.1674-4748.2019.09.045
作者简介 谢先琼，副主任护师，本科，单位：433200，洪湖市人民医院；魏小龙(通讯作者)单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。
引用信息 谢先琼，魏小龙.微格教学法对护理人员临床教学效果影响的Meta分析[J].全科护理，2019，17(9)：1139-1132.
(收稿日期： 2018-05-27)
(本文编辑 郭海瑞)
标签：微格教学法论文; 自我效能感论文; meta分析论文; 洪湖市人民医院论文; 华中科技大学同济医学院附属同济医院论文;