1 江西省新余市人民医院呼吸科；2江西省新余市人民医院名医工作室
摘要：慢性阻塞性肺疾病（COPD）是持续气流受限性为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。邹卫兵从事中医临床30余年，他对慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗有着丰富的临床经验，根据自己的临床经验其辩证论治分为肺肾气虚型、痰瘀内阻型、气阳不足型、肺肾阴虚型，取得了良好的临床疗效。
关键词：邹卫兵；慢性阻塞性肺疾病稳定期；经验
Abstract Chronic obstructive pulmonary disease（COPD）is a continuous flow constrained sex of can prevent and treat diseases，characterized by limited airflow in progressive development，and the airway and lungs of toxic gas particles or enhance the chronic inflammatory reaction.Zou Weibing engaged in TCM clinical more than 30 years，he stabilization treatment of chronic obstructive pulmonary disease has rich clinical experience，according to their own clinical experience in the dialectical differentiation into lung and kidney deficiency，phlegm and blood stasis resistance，qi Yang deficiency type，lung，kidney Yin deficiency type，has obtained the good clinical curative effect.
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是持续气流受限性为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限呈进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。我国共有4000万慢阻肺患者，其死亡率在我国农村和北方占第一位，据世界卫生组织估计，到2020年全球该组疾病的死亡率升到第三位[1]。
其临床表现为呼吸困难呈进行性加重为主要特点。伴有咳嗽、咳痰、气短。晚期出现体重下降，食欲减退，精神抑郁和焦虑。稳定期是指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。相当于中医学中的咳嗽、喘证、肺胀范畴。邹卫兵从事中医临床30余年，他对慢性阻塞性肺疾病稳定期治疗有着丰富的临床经验，根据自己的临床经验其辩证论治分为肺肾气虚型、痰瘀内阻型、气阳不足型、肺肾阴虚型，取得了良好的临床疗效。
1 肺肾气虚型
症见呼吸浅表，动则张口抬肩，咳嗽，咳白色泡沫样痰，胸满闷窒，形寒汗出，腰膝酸软，小便清长，咳则小便出，舌质淡，苔白，脉沉。肺主气，肾主纳气，久病肺虚及肾，肺肾两虚，气失摄纳，故呼吸浅表，呼多吸少，气不得续；痰饮阻肺，咳白色样痰；肺病及心，可有形寒，汗出，心慌。治拟补肺纳肾，降气平喘。方选都气丸合参蛤散。常用药如太子参，麦冬，五味子，生地，山药，山茱萸，茯苓，蛤蚧。阳虚者加桂枝，细辛，肉苁蓉以温阳散寒；阴伤较重，苔少者，加玉竹，石斛，天冬，百合养阴清热；瘀血重者，加丹参，红花，鸡血藤，赤芍，川牛膝以活血通脉；喘甚者，可加补骨脂，沉香，紫石英以纳气平喘。
2 痰瘀内阻型
此型比较常见，症见咳嗽次数增多，痰色白，量多，以白天为甚，胸闷、气促，短气喘息，纳少，大便时溏，全身疲乏，舌质淡白或胖，苔厚腻，脉滑。治拟健脾化痰，降气平喘。方选二陈汤合三子养亲汤。痰瘀既是致病因素也是病理产物，一方面，痰液阻塞肺道，肺气不通，气机失调，宣降失司，出现呼吸困难加重。痰瘀化热，甚至蒙闭神窍，出现神志改变，CO2潴留出现肺性脑病。痰瘀阻塞气道出现血瘀，经脉涩滞，引起肺气受损。另一方面痰的生成与肺脾两脏密切相关，脾为生痰之源，肺为贮痰之器。肺主气，肺失宣降，津液输布失常，聚而成痰。脾主运化水湿，脾失健运则水液运化失职，水湿内停而生痰浊，痰浊壅于肺，可成痰瘀。痰随气而升降，气滞则痰聚，气顺则痰消。善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液变随气而顺。气机不畅可选用厚朴、枳壳、木香，桔梗。脾主湿，湿动则为痰，突出健脾为要，脾主运化，脾主升清，脾虚出现痰液增多，用祛痰中配伍健脾祛湿药。张介宾云：“善治痰者，惟能合之不生，方是补天之手。”现代医学表明，过度分泌且黏度增加的黏液滞留于气道内，可加重阻塞程度，导致气流受限严重，肺功能可呈直线下降趋势。持续的黏液分泌物导致持续的气道内感染且无法控制，感染所产生的炎症反应产物可促进黏液高分泌，形成一个恶性循环[2]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆乙酰半胱氨酸泡腾片（NAC）能延缓慢性阻塞性肺疾病再次和第三次发生急性加重的时间[3]。说明祛痰能对慢阻肺中的重要作用。痰瘀治疗上以治气为主，痰瘀者宜燥湿化痰，方可选导痰汤为基础。如痰液较粘稠，加用海浮石、瓜蒌；郁痰者加香附，青皮，郁金以解郁化痰；寒痰者加干姜、细辛、桂枝；喘急者，加杏仁、历史阶段朴以降气止咳；瘀血明显，加赤芍、丹参、桃仁；烦躁者，加石菖蒲、远志、茯神祛痰开窍，宁心安神。
3 气阳不足型
其临床表现为咳嗽无力，动则气短而喘，声低懒言，形寒肢冷，神疲乏力，食少腹胀，四肢不温，大便稀溏，腰膝酸酸，肢体浮肿，舌质淡胖，苔白滑，脉沉无力。本病多由于久病咳喘，耗伤阳气，肺阳气虚，呼吸功能减退，宣降失职，气上逆则气短而喘。久病及脾，脾阳不足则运化失职，食少腹胀及便溏。脾阳虚则不能运化水液，四肢水肿。肺主气，司呼吸，生成宗气，宗气为气海。宗气是以自然界吸入的清气和脾胃从饮食中运化而生成的水谷精微。其主要功能：1走息道以行呼吸；2贯心脉以行气血。宗气生成不足则气阳不足。治疗上以宽胸温阳益气为主，选方上宜瓜蒌薤白桂枝汤加减。方中桂枝上以宣通心胸之阳，下以温化中下二焦之阴气，既通阳又降逆。降逆则阴寒之气不致上逆，通阳则阴寒之气不致内结。瓜蒌苦寒润滑，开胸涤痰。薤白辛温通阳散结气。可加枳实、川厚朴开痞散结，下气除满；如素体虚者加玉屏风散；阳虚甚加细辛、淫羊藿、巴戟天，葫芦巴、锁阳；现代药理表明：淫羊藿和巴戟天具有免疫调节功能的天然药物，能够增强丘脑-垂体-肾上腺皮质释放激素从而改善机体的免疫功能[4]。咳嗽痰多合二陈汤；血瘀者加当归、桃仁、赤芍；气脱者合参附汤。本型以宗气生成不足致阳气虚，治疗上从宗气入手，事半功倍。气虚则血运行不畅，出现血虚、血瘀的症状，治疗上加用益气、养血、活血之药，加之久病成虚。正确处理好阳气不足与气虚之间的关系。
4.肺肾阴虚型
本型的临床特征：干咳，咳嗽次数增多，痰少甚至无痰，稍动则呼吸困难，时有痰中带血，潮热，盗汗，形体消瘦，口燥咽干，烦躁，舌红少苔，脉细数。本型在临床上报道较少，甚至在教科书无此类型，随着临床的观察，此型十分常见。可能与COPD患者长期服药后致肺气亏虚，失于滋养，虚火内动，肺失清肃，咳嗽痰少，损伤血络则痰中带血；肺气虚易于感邪，邪气易入里化热成痰成瘀，耗伤肺肾之阴；肺肾阴亏，失于滋养，虚热内扰，则口燥咽干，形体消瘦；病迁延，伤阴耗气，正气更虚，则抗邪无力，郁久化热，热邪不尽，更伤气阴。COPD急性期运用广谱抗生素后苦寒伤阴，利尿剂、糖皮质激素可造成电解质紊乱而阴液损伤，进入稳定期后阴液不能及时补充。根据“燥者濡之、燥者润之”的治疗原则。本型常用方百合固金汤加减。治宜滋养肺肾之阴血，化痰止咳。方中百合甘苦微寒，滋阴清热，润肺止咳；生地、熟地并用，滋肾壮水，其中生地兼能凉血止血。三药相伍，为润肺滋肾，金水并补的常用组合，共为君药。麦冬甘寒，协百合以滋阴清热，润肺止咳；玄参咸寒，助二地滋阴壮水，以清虚火，兼利咽喉，共为臣药。当归治咳逆上气，伍白芍以养血和血；贝母清热润肺，化痰止咳，俱为佐药；桔梗宣肺利咽，化痰散结，并载药上行；生甘草清热泻火，调和诸药，共为佐使药。百合固金汤能够显著改善COPD缓解期患者的临床症状，提高患者生活质量及改善肺通气功能[5]。气虚甚加黄芪、太子参、茯苓；自汗易感冒加玉屏风散；痰中带血加仙鹤草，三七；潮热、盗汗加银柴胡、地骨皮、青蒿。
典型病例
患者，男，64岁，因反复咳嗽、咳痰三十余年，再发伴呼吸困难1周。于2014年11月5日住院，诊断慢性阻塞性肺病伴急性加重。经过抗炎、抗感染、化痰、平喘等治疗2周后病情稳定，肺功能示重度混合性通气功能障碍。规律使用舒利迭和噻托溴胺吸入剂。夜间咳嗽次数增多，痰少，口干舌燥，稍活动后感呼吸困难，面色晦暗，大便结，舌质红，苔少，脉细数。查体：胸状胸，双两肺呼吸音弱，双肺底可闻及少许湿性罗音。长期肺失清肃，肺肾二脏俱虚，久而伤及肺阴，阴虚火旺，津液亏损，肾不纳气，肾阴不能上于肺，阴亏则难以推动粪便。治宜滋养肺肾之阴血，化痰止咳，润肠通便。方选百合固金汤。组方：百合20g，生地15g，熟地15g，当归10g，白芍10，麦冬15g，川贝5g，桔梗10g，太子参30g，玉竹10g，石斛10g，桃仁10g，柏子仁10g，杏仁10g，前胡10g，南沙参20g，甘草5g。15剂，服后患者口干及呼吸困难有所好转，仍有干咳，痰少，舌质红苔津少。上方中加用阿胶10g，南沙参15g以滋养阴液，黄芪以益气固表，15剂。经过1个月的治疗，患者活动后呼吸困难明显好转，可行走500M，偶有咳嗽，咳白色样痰，易咯出，睡眠可，双肺未闻及湿罗音，舌质红，苔白，体质明显增强，病情稳定，并调膏药以在家服用，至2015年4月未因急性加重而住院。
按：患者素体肺气虚弱，日久伤及肺阴，肺阴及肾，致肺肾阴虚，阴虚则津液生成不足，气化不利，纳气无权，活动后感呼吸困难，干咳，痰咯不畅，胸闷气急，动则加剧，口干舌燥，因急性加重住院，住院期给予抗炎、抗感染后加重阴液的损伤。治疗上中药给予润肺滋肾、祛痰止咳治疗。经过半个月的中医治疗后，症状有所改善。随之进入第二阶段的滋养肺肾之阴，恢复肺肾阴液，方中有太子参、麦冬、黄芪以益气滋阴，以补虚为主，正气实则邪不可干。调成膏药便用服用，利于用药时间，达到标本兼治目的。患者病情得到很好地控制。
参考文献：
[1]Barnes PJ.Therapy of chronic obstructive pulmonary disease.Pharmacol Ther，2003，97：87-94.
[2]文富强，申永春.重新认识祛痰治疗在慢性阻塞性肺疾病中的作用[J].中华呼吸与结核杂志，2011，34（4）：243.
[3]Zheng JP，Wen FQ，Bai CX，et al，Twice daily N-acetylcysteine 600 mg for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease（PANTHEON）：a randomized，doublblind placebo-controlled trial.Lancer Respir Med，2014，2（3）：187-194.
[4]廖慧丽，孙维广．喘可治注射液治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期疗效观察[J]．中国中医药信息杂志，2008，15（3）：77-78．
[5]刘永萍，蒋建纲.百合固金汤治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期50例[J].中国实验方剂学杂志，2013，19（10）：333.
指导老师：邹卫兵，主任中医师，江西省中医药大学教授，研究生导师，江西省新余市人民医院名医工作室，
论文作者:付小刚1主治中医师,邹卫兵2指导老师
论文发表刊物:《健康世界》2015年16期供稿
论文发表时间:2015/12/14
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