胡润琴
(临沧市人民医院输血科 云南 临沧 677000)
【摘要】 目的:通过调查我院住院患者临床输血病历，了解病历中存在的问题,以规范和提高临床输血病历的质量。方法:输血科工作人员随机抽取我院2013年临床用血科室住院患者病历946份做调查分析，内容包括：《输血治疗同意书》、《输血申请单》、输血前免疫学检查、输血前评估、输血后疗效评价、输血治疗过程记录、输血不良反应回报以及大量用血的审批等8个方面。结果:我院2013年临床输血病历书写不合率为22.73%（215/946），手术科室输血病历不合格率为30.55%（172/563），非手术科室输血病历不合格率为11.23%（43/383）。结论:输血病历书写的不够规范、完整，部分临床医生对输血病历质量的重要性认识不足,应通过对输血病历的标准化和规范化培训,增强医护人员对临床输血风险的认识,提高临床输血的安全性、合理性，减少医疗纠纷的发生。
【关键词】 临床输血；病历质量；规范化和标准化
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0366-03
946 clinical blood transfusion medical record quality investigation and analysis Hu Runqin
People's Hospital of Lincang City . Yunnan Lincang 677000,China
【Abstract】Methods Blood transfusion department staff in our hospital from 2013, a random sample of clinical blood use department in the hospital medical records of 946 patients with analysis of the survey, include: "the blood transfusion treatment agreement", "application form for blood transfusion, blood transfusion immunology examination, blood transfusion before the assessment, curative effect evaluation after blood transfusion, blood transfusion treatment process records, return and a large amount of blood transfusion reactions, eight aspects such as the examination and approval. Results The clinical blood transfusion in our hospital from 2013 medical record writing out rate was 22.73% (215/946), the operation department of blood transfusion medical records not qualified rate was 30.55% (172/563), non-surgical transfusion department records not qualified rate was 11.23% (43/383). Conclusion Blood transfusion medical records written specifications, complete enough, some clinicians insufficient understanding of the importance of blood transfusion medical record quality, standardization and standardization of medical records should be based on the blood transfusion training, enhance staff awareness of the risk of clinical blood transfusion, to improve the safety of clinical blood transfusion, rationality, reduce the occurrence of medical disputes.
【Key words】Clinical blood transfusion; Medical record quality;Standardization and standardization
病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录,是医疗行为的唯一载体,有重要的法律意义[1]。但在医疗活动中,由于病历书写质量缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。在输血治疗中,输血病历记录不及时、不准确、不真实及医护记录不一致等将是引起医疗纠纷的导火索。认真做好输血病历的规范化工作，不仅是安全输血的需要，也是对患者、医院、血站和医护人员合法权益的保障。为了解我院临床输血病历存在的问题，特对我院2013年的临床输血病历进行回顾性调查分析，以规范和提高我院临床输血病历的质量，报道如下。
1.资料与方法
1.1 病历来源及一般情况
输血科随机抽取我院2013年度临床用血科室住院患者输血病历946份，含手术科室（包括肝胆外科、普通外科、骨科、神经外科、妇科、产科等7个科室）输血病历563份、非手术科室（包括内分泌科、儿科、老年医学科、神经精神科内等7个科室）383份，其中男性496人，女性450人。
1.2 调查内容
输血病历质量调查的主要内容包括：《输血治疗同意书》的签署、《输血申请单》的填写、输血前免疫学检查、输血前评估、输血治疗过程记录、输血后疗效评价、输血不良反应报告情况以及大量用血的审批。
1.3 判断标准
根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》、《医疗机构临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》以及云南省卫生厅关于印发《三级医院综合评审标准》的要求做相关标准。
1.3.1输血治疗同意书 未填写或填写不完整《输血治疗同意书》均为不合格，如：无医生签名；无患者或委托人签名；未规范填写时间。
1.3.2输血申请单 未完整、规范填写《输血申请单》要求的项目均不合格，“阴性”、“阳性”文字要求书写清楚，用“-”、“+”代替阴性和阳性视为不合格，输血申请要求医生严格执行我院《输血申请分级管理制度》，具有中级职称的医师提出用血申请，经上级医师审核，方可配血。初级职称的医师提出用血申请或虽是中级职称医师提出用血申请但未经上级医师审核签字的，均视为不合格。
1.3.3输血前免疫学检查 按照《临床输血技术规范》要求，患者输血前应做乙肝两对半、抗-HCV、抗-HIV1/2、抗-TP及ALT的检查。凡未检查，或虽有医嘱但在病历中未见结果者，或因家属及患者拒绝检查而无签字者，均为不合格。
1.3.4输血前评估 输血前是否进行了相关检查,如输注RBC前应检测Hb或估计出血量,输注血小板前检测PLT计数,输注血浆前需要进行凝血功能检测。按照《医疗机构临床用血管理办法》要求，临床医师应根据患者的临床表现和实验室检查结果评估输血治疗原因，凡已输血但未进行相关评估者均为不合格。
1.3.5 输血治疗过程记录 输血后无输血记录或输血记录过于简单，为不合格。应记录输血开始时间、血型、输血量、血液品种、输注过程是否有发热、心悸、瘙痒等输血不良反应（如果有应注明反应症状及处置方法并记录于病历中）、输血结束时间等，并要求与护理输血记录相一致。
1.3.6输血后疗效评价 输血24h后没有实验室相关结果或对患者输血后未做评价、或无患者临床症状描述为支持平价，均为不合格。
1.3.7输血不良反应回报 输血不良反应发生后无上报记录为不合格。
1.3.8大量用血审批 大量用血后病历中无大量用血审批单为不合格。
2.结果
表1 我院2013年临床用血科室住院患者输血病历质量不合格情况统计
注:共调查946份输血病历,含手术科室563份,非手术科室383份。
3.讨论
表1资料显示，我院2013年临床输血病历书写不合率为22.73%（215/946），手术科室输血病历不合格率为30.55%（172/563），非手术科室输血病历不合格率为11.23%（43/383），用血科室输血病历不合格率:手术科室>非手术科室。非手术科室病历质量比手术科室输血病历合格率高，主要是由于内科疾病输血一般是多次、长期反复的输血治疗，而手术科室输血主要是用于手术和急诊输血，术中、术后输血，因此内科输血病历对输血指征把握情况和输血病程记录比较完整，而手术及急诊输血对输血指征把握不严、输血病程记录相对简单。
临床输血病历存在的主要缺陷有：（1）输血后无疗效评价或填写不全84份，占8.88%。输注红细胞和血小板前后应检查血常规，输注血浆前后应检测凝血功能中的凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶时间（APTT）等，这些数据是判断输血后是否有效，是否达到预期效果，以及进一步制定治疗方案的重要依据[2]。对于特殊的患者有时需要检测血栓弹力图（TEG）等指标；对于输注无效的患者，应加强临床科室与输血科之间的沟通，共同认真分析原因，总结经验，制定科学、合理的输血方案，而不是盲目地进行输血。（2）输血治疗过程无记录或记录过于简单，不合格50份，占5.29%。一方面是因为对输血病历规范书写重视不够，另一方面是输血病历存在繁琐的内容增加医护人员的负担。输血病历要求监测患者基本生命体征和记录不良反应的发生，尤其是输血前15min，应严密观察患者体温、呼吸、血压和有无瘙痒、斑丘疹、心悸等症状，为输血及输血后不良反应的处理提供依据。（3）输血申请单记录不完整30份，占3.17%。输血申请单记录着患者输血前的状态及信息，是临床医生为患者做出输血决定的依据，也体现出临床规范用血、科学合理用血的水平，是具有法律效应的医疗文书。临床需要用血时，医生应逐项规范填写，不能缺项空项，并有上级医师核准，严格执行我院《临床用血申请分级管理制度》。(4）输血前未进行评估28份，占2.96%。输注不应该输注的血液，不仅增加输血反应发生的机会、浪费血液资源，还可能增加患者代谢负担，反而有可能加重病情。尤其肝病患者不能输注血浆太多，血浆是所有血液制剂中危险度最高的一类，因此临床医生在为患者选择输血前应以Hb、Plt和凝血功能及患者的状态等为依据，认真进行输血前评估，走出“输血越多，恢复越快”的误区。(5)输血治疗同意书漏签或填写不完整的有17份，占1.79%。输血治疗同意书是界定输血纠纷的依据[3]，这将给医疗纠纷留下很大的隐患。签订临床输血同意书，要求临床医生向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、风险和利弊及可选择的其他方法，取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗同意书”。杜绝医生代为患者签字的现象和输血后再补签的现象，要做到签字手续合格，谈话记录认真、真实，而且临床输血同意书应保存于患者病历中。但如果是特殊情况需紧急输血，可经患者及家属同意先配血、输血，后补填输血前免疫学检测结果。（6）在输血不良反应和大量用血方面，此次调查未发现问题，但可能存在：漏报、瞒报现象，由于医务人员临床经验不足，出现轻微反应症状未能及时发现等情况。
根据此次调查结果，为了更好地规范输血病历质量，做到科学用血、合理用血，我院采取了相应措施：（1）成立新一届临床输血管理委员会，人员组成包括：医务科、输血、护理部、感染管理、检验、临床科室等相关专业的专家（或主任），输血管理委员会的作用是指导临床用血，针对血源的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施，定期总结分析、报告，持续改进输血工作。（2）输血科每月对临床输血病历进行检查，对不合格病历进行分析原因，将分析结果以书面形式反馈给临床用血科室，并上报医务科、质量管理科等相关职能科室，刊登在我院《医疗质量管理简报》上，将临床用血情况纳入科室和医务人员工作绩效考核指标内。（3）加强法制教育，增强法律意识。完善临床输血管理相关制度和实施细则，建立《临床用血申请分级管理制度》和《临床用血评价及公示制度》。定期组织医务人员学习《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等法律法规并发放试卷进行考核。（4）输血科加大宣传力度，向临床医生宣传输血风险及如何科学、合理使用血液成分，减少不必要的输血，严格把握输血指征和适应症，遵循“一血多用，少输血或不输血”的原则，节约宝贵的血液资源。
目前我国输血管理已经提高到了“依法管血、依法用血”的高度[4]，输血科已不再是简单意义上的储血、发血的概念，而是要指导临床科学用血、合理用血，能不输血就尽量不输，能少输血就不要多输，这样不仅有利于节约宝贵资源，也避免输血传染性疾病，并能减轻患者的经济负担。同时，要求临床医生对输血前评估、输血后评价及临床输血的病历记录要规范完善。因此，在加强临床输血管理中，就必须增强医护人员的责任，书写输血病历应客观真实、及时准确、规范完整，避免不必要的医疗纠纷及麻烦。
【参考文献】
[1]弓自玉.临床输血病历质量调查分析.中国输血杂志，2012，25（11）：1184-1185.
[2]冯飞燕.医疗机构输血医疗文书规范性调查分析.中国输血杂志，2012,25（7）：689-690.
[3]沈健，金鑫，王晶晶等.输血申请单质量调查分析.中国输血与检验，2011,13（4）：307-309.
[4]王丽霞，严华.498份临床输血病案质量考评情况分析.中国病案，2007,8（11）：15-16.
论文作者:胡润琴
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/31
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