夏智勇1张科荣1熊正爱2
（1川北医学院附属医院妇产科四川南充637000;
2通讯作者:重庆医科大学附属二医院妇产科重庆 400010）
【摘要】目的：探讨在瘢痕子宫中期妊娠引产者中行羊膜腔穿刺术前先行选择性子宫动脉栓塞治疗的可行性、有效性及安全性。方法：将30例瘢痕子宫中期妊娠、要求终止妊娠者（均无阴道分娩史）按随机化量表分为治疗组和对照组。治疗组13例行双侧子宫动脉超选择性插管，用明胶海绵栓塞双侧子宫动脉，术后6小时内行羊膜腔穿刺术注入依沙吖啶100mg引产。对照组17例行传统的羊膜腔穿刺术注入依沙吖啶100mg引产。观察两组临产时间、胎儿胎盘娩出时间，产时宫缩、腹痛及宫颈（消失及扩展）情况，产后出血、蜕膜残留及感染情况。结果：治疗组羊膜腔穿刺术后临产时间较对照组缩短，两组比较统差异具有显著性（P<005）；胎儿娩出时间上，治疗组较对照组短，两组比较统计有差异性（P<001）；治疗组第二产程时间与对照组比较差异不具有显著性（P>005）；治疗组临产后宫颈硬度与对照组比较，差异具有显著性（P<001）；治疗组胎儿娩出后24小时内阴道出血较对照组少，两组比较差异具有显著性（P<005）。30例均未出现强直宫缩，无子宫破裂发生，无明显感染出现；产后一周复查B超，均有脱膜残留；并在B超检测下行清宫术，术后2天出院，产后一月复查B超均提示子宫恢复良好。结论：在瘢痕子宫中期妊娠引产者中行羊膜腔穿刺术前先行选择性子宫动脉栓塞治疗，其临产时间缩短、宫颈易变软、宫口易扩展，且产后出血少，此方法安全、有效，值得临床推广。
【关键词】瘢痕子宫；中期妊娠；介入治疗
【中图分类号】R71132【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0210-02
由于各种原因，我国剖宫产率居高不下，且有逐年上升的趋势，非意愿妊娠要求终止妊娠者中剖宫产的比例越来越高。由于子宫瘢痕处纤维结缔组织较多，组织脆性大，弹性差，且相对较薄弱，无论是早期人工流产、中期引产或是晚期分娩，均易出现瘢痕处组织破裂、穿孔，甚至大出血危及孕产妇及新生儿的生命。为探索瘢痕子宫中期妊娠引产安全、有效且可行的方法，本课题对选择性子宫动脉介入栓塞后再行羊膜腔穿刺术注入依沙吖啶引产与传统的羊膜腔穿刺术注入依沙吖啶引产进行了研究，现介绍如下：
1资料与方法
11一般资料：将30例瘢痕子宫中期妊娠、要求终止妊娠者（均无阴道分娩史）按随机化量表分为治疗组13例和对照组17例。两组在年龄、剖宫产次数、距上次剖宫产时间、妊娠时间等均无统计学上差异，剖宫产方式均为子宫下段横切口，引产前均做了盆腔彩超或阴道彩超检查了解胎儿及子宫瘢痕情况。
12方法：两组术前常规做血常规、出凝血时间、腹部B超、肝肾功能、心电图、胸片等检查。(1)治疗组：①作碘过敏试验；②应用Seldinger技术，经皮行股动脉穿刺插管，将导管分别超选择插管至双侧子宫动脉，行造影以明确病灶，用直径1~2mm明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉，栓塞后造影显示子宫动脉闭塞；③术后穿刺侧下肢绝对制动12h，平卧24h；④介入治疗术后6小时内行依沙吖啶羊膜腔内引产术,将依沙吖啶100mg注入羊膜腔内。(2)对照组：常规行依沙吖啶羊膜腔内引产术,将依沙吖啶100mg注入羊膜腔内。两组穿刺术后严密观察血压、脉搏、临产时间、胎儿胎盘娩出时间，产时宫缩、腹痛及宫颈（消失及扩展）情况，产后出血、蜕膜残留及感染情况。
13术后处理:治疗组栓塞后预防性应用抗生素3天，对照组引产后预防性应用抗生素3天。
14统计学处理:计数资料采取χ2，计量资料采用t检验。
2结果
治疗组13例均介入手术成功，3例在动脉栓塞术后出现发热，体温375~386℃,2~3天后恢复正常,1例术后出现右侧臀部轻微疼痛，观察1周后恢复正常。治疗组羊膜腔穿刺术后7~58h临产，平均时间为21h；对照组羊膜腔穿刺术后11~69h胎儿娩出，平均时间为29h，两组比较统差异具有显著性（P<005）。治疗组穿刺术后15~70h胎儿娩出，平均时间为33h；对照组穿刺术后20~82h胎儿娩出，平均时间为42h，两组比较统计有差异性（P<001）。治疗组宫口开全到胎儿娩出的平均时间为1小时30分，对照组为1小时20分，两组比较差异不具有显著性（p>005）。治疗组临产后宫颈硬度10例为软，2例为中，1例为硬，软的比例为7692%（10/13）；对照组临产后宫颈硬度4例为软，7例为中，6例为硬，软的比例为2353%（4/17），两组比较差异具有显著性（p≤001）。治疗组胎儿娩出后24小时内阴道出血140ml~300ml，平均200ml；对照组胎儿娩出后24小时内阴道出血200ml~360ml，平均290ml,两组比较差异具有显著性（P<005）。30例均未出现强直宫缩，无子宫破裂发生，无明显感染出现；产后一周复查B超，均有脱膜残留，并在B超监测下行清宫术，术后2天出院，产后一月复查B超均提示子宫恢复良好。
表1治疗组与对照组羊膜腔穿刺术后情况比较(χ±s)
3讨论
由于各种原因，我国剖宫产率居高不下，瘢痕子宫再次妊娠要求终止妊娠的比例也逐渐上升。由于子宫瘢痕处纤维结缔组织较多，组织脆性大，弹性差，且相对较薄弱，缺乏收缩性，滋养叶细胞易植入，无论是早期人工流产、中期引产或是晚期分娩，均易出现瘢痕处组织破裂、穿孔，甚至大出血危及孕产妇及新生儿的生命。过去，将瘢痕子宫中期妊娠引产列为禁忌，主要采取剖宫取胎术，患者不得不接受再次手术，愈后盆腹腔粘连机率增加，粘连程度可能会进一步加重，为以后其它手术增加了难度，不经济，创伤大，且患者精神负担重。［1-4］国内外学者研究表明瘢痕子宫的产妇,经充分评估,无阴道分娩禁忌证者,可以试产。而大量的临产研究证实，［5-7］瘢痕子宫中期妊娠可以用依沙吖啶引产。
依沙吖啶用于中期妊娠引产，在我国已有50余年历史，成功率较高，且安全、经济。其引产机制为8：1引起子宫收缩，依沙吖啶可使妊娠子宫肌束产生节律性收缩，如已有宫缩，可增加子宫收缩的频率和幅度。2杀死胎儿，药物经胎儿吸收后，损害心、肝、肺、肾等脏器，使胎儿中毒死亡。3胎盘组织变性坏死：①胎盘功能减退，hCG、E、P下降，宫缩增强，将胎儿及附属物排出；②依沙吖啶作用于蜕膜细胞，使细胞内溶酶体发生崩解，释放大量脂肪酸，使花生四烯酸的合成增加，因而释放大量的前列腺素，而前列腺素可引起宫颈软化、成熟，并间接引起子宫收缩。本课题对照组17例采用传统的羊膜腔穿刺注入依沙吖啶引产均获得成功。但依沙吖啶中孕引产引起的宫缩不是自发宫缩，有时可引起宫体部收缩过强，而宫颈扩张迟缓，产程时间相对较长，宫腔压力增大，瘢痕子宫破裂而出现大出血危及生命的风险较高。为了降低风险，增加安全性，本课题在使用依沙吖啶前先行子宫动脉介入栓塞治疗。
随着介入技术的发展和成熟，介入栓塞在妇产科得到了广泛应用，近年来用于治疗产后出血取得了很好的效果9，在预防出血上还也有所突破［10-11］。子宫动脉栓塞应用于瘢痕子宫中期妊娠引产具有如下优点:a、能直接栓塞子宫动脉，阻断子宫血供，使其短时间内形成血栓，可预防或减少产后出血以及瘢痕子宫破裂引起的大出血，避免大出血紧急状态时再做介入治疗，降低了风险，减轻了医师及患者的心理压力；本课题研究发现治疗组产后出血明显少于对照组，由于课题样本量少，治疗组、对照组均未出现子宫破裂，但术前介入其预防性是明显的。b、微创性，降低或减轻剖宫取胎术造成的创伤甚至子宫切除的风险，促进产妇的恢复，使之保持了生理和心理的完整性，术后并发症轻（主要是发热、下肢及臀部疼痛等），对症处理后多能缓解；c、明胶海绵颗粒栓塞的血管可在2~3周内再通，不影响子宫、卵巢的血供，不影响内分泌和生育功能［12-13］；d、胎盘血流阻断，缺血，胚胎及胎儿死亡，从而诱发和促进流产；本课题研究发现，治疗组临产时间明显缩短，宫颈易变软，宫口易扩展，使第一产程明显缩短，总产程更顺利，降低了子宫破裂的风险。
总之，瘢痕子宫中期妊娠引产，先行子宫动脉介入栓塞，再行羊膜腔穿刺术，操作简便、易行，病员临产时间缩短、宫颈易变软、宫口易扩展，第一产程明显缩短，总产程进展顺利，子宫破裂几率降低，且产后出血少，风险低，安全性高，具有预防性，值得临床工作者推广及深入研究。
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论文作者:夏智勇1张科荣1熊正爱2
论文发表刊物:《河南中医》2013年10月第2期供稿
论文发表时间:2014-3-20
标签：子宫论文; 瘢痕论文; 羊膜论文; 栓塞论文; 术后论文; 动脉论文; 胎儿论文; 《河南中医》2013年10月第2期供稿论文;