程春玲（黑龙江省牡丹江市心血管病医院 157000）
【摘要】目的 探讨急性心肌梗死特殊病例，总结经验教训。方法 回顾性分析2010-2012年间牡丹江市第一人民医院因急性心肌梗死(AMI)住院患者136例临床资料。结果 136例患者中，行冠脉介入治疗（PCI）35例，行静脉溶栓治疗31例，再通19例，血栓自溶10例。结论 急性心肌梗死病情变化快，死亡率高，规范细致的治疗方案可降低死亡率。
【关键词】 急性心肌梗死 再灌注 PCI
【中图分类号】R541 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）39-0258-02
临床上所说的急性心肌梗死通常是指ST段抬高的心肌梗死STEMI[1]，其病理生理机制主要是由于冠状动脉（简称“冠脉”）斑块破裂，继之血栓形成的冠脉急性闭塞引起的心肌持续缺血和坏死。其治疗的根本措施是再灌注治疗，包括溶栓、急诊冠脉介入治疗（PCI），迅速使闭塞的冠脉再通，并恢复心肌有效灌注，以挽救缺血心肌，缩小梗死面积，保护左室功能，改善近远期预后。其主要目标是尽快开通梗死相关血管，缩短发病至开通时间，恢复心肌有效灌注[2]。
自2010年1月-2012年12月间我院心内科共收治急性心肌梗死住院患者136例，分析诊治经过如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 2007-2009年间收治的AMI患者136例，其中男93例，女43例，年龄41～83岁，平均66岁，AMI诊断符合内科学第6版标准，采用QRS波记分法计算梗死面积。
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1.2 心肌梗死范围 136例患者中，ST段抬高型心肌梗死(STEMI)56例，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)21例，广泛前壁心肌梗死19例；前间壁心肌梗死23例；下壁、右壁或后壁心肌梗死17例。梗死面积8.5%～26.1%，平均12.09%。
2 治疗
2.1 直接PCI策略
2.1.1 伴有ST段抬高或新出现的完全左束支传导阻滞的心肌梗死患者，能在发病12h内施行PCI（能在到达医院后90min内开始球囊扩张），在合格医疗中心（年手术量>200例，STEMI直接PCI>36例，能行心外科手术），由有经验的人员（PCI年手术量>75例）行PCI（证据等级I类A级）。
2.1.2 伴有ST段抬高或新出现的完全左束支传导阻滞的心肌梗死患者，发病36h内发生心源性休克，年龄<75岁，可以在休克发生18h内由有经验的介入医生选择性的直接行PCI（证据等级I类A级）。
2.1.3 症状发生在3h以内，预计就诊至球囊时间<1h，通常选PCI。
2.1.4 症状发作12～24h且伴有下述一项或以上可以考虑行直接PCI。①严重地充血性心衰（证据等级IIa类C级）；②血液动力学或电学不稳定（证据等级IIa类C级）；③心肌缺血症状持续存在（证据等级IIa类C级）。
2.2 PCI成功的定义[3]
2.2.1 血管造影成功成功的PCI使靶部位的血管腔明显扩大，一致公认的成功定义是残余狭窄<50%且获得TIMI 3级血流，随着冠状动脉支架在内的辅助技术的应用,残余狭窄<20%成为理想的血管造影临床基准。
2.2.2 操作成功PCI达到血管造影成功的标准，同时住院期间无主要临床并发症（如死亡、心肌梗死、急诊CABG）视为操作成功。CABG和死亡易于确定，与操作相关的心肌梗死尚存在争议。常用的定义是新的Q波出现和CK-MB升高。不伴Q波的心肌酶升高的意义存在争议。大多数人认为不伴Q波的CK-MB比正常上限升高3～5倍提示了与PCI有关的并发症。PCI后常常出现肌钙蛋白T或I升高，轻度升高可能没有预后价值，而明显升高≥5倍则与1年不良预后相关。
2.2.3 临床成功指患者达到血管造影和操作成功，心肌缺血症状和（或）体征缓解。远期临床成功是指患者心肌缺血症状和体征持续缓解6个月以上，再狭窄是近期临床成功而远期临床不成功的主要原因。
2.3 药物治疗 本组患者中31例起病6?h内STEMI患者行静脉尿激酶(25万U/10?kg)溶栓治疗，根据临床表现、心电图变化、心肌酶谱变化判断是否梗死相关血管再通，其中19例符合再通标准，再通率高达61.29%，另有10例符合血栓自溶表现，其中8例下壁心梗患者再灌注时出现窦性停搏伴血压下降。11例患者有先兆症状，表现为心绞痛发作，无一例死亡，住院期间心功能Killip分级好于其他无先兆症状患者，且其中7例表现出再灌注特征。其中1例下壁、后壁伴右室心肌梗死合并III度AVB患者，急诊床旁经静脉心内膜临时起搏，起搏期间患者共发作室颤20次，均经胸电除颤转复窦律，退出临时起搏导管后辅以抗心律失常室颤未再发作
3 讨论
急性心肌梗死疾病是在人体冠状动脉粥样硬化的前提下，由于血小板聚集与冠状动脉痉挛而导致血栓形成所引发的一种疾病。经权威机构研究表明急性心肌梗死的治疗时间与临床治疗效果呈现出正相关的关系，这就需要在临床治疗的过程中将溶栓贯通冠状动脉作为治疗的关键所在，其中患者发病后的半小时到一个小时内进行治疗为最佳的冠状动脉再通时间，即溶栓时间。对急性心肌梗塞患者进行溶栓治疗后，需要运用肝素对患者进行辅助性治疗，这有助于强化患者冠状动脉中侧支动脉血液的循环状况，不断增强动脉阻塞区域的血流量，有助于有效预防患者左心室附壁出现血栓以维持已经受损心肌部位的室壁运动。在此期间服用少量的阿司匹林有助于有效强化溶栓的临床效果与对血小板聚集的抑制效果。急性心肌梗死治疗的关键是早期再灌注治疗，包括溶栓和介入治疗，急性心肌梗死是心血管急症之一，病情急，变化快，病死率高。AMI的治疗必须体现个体化特点。选择相应的治疗措施，开通梗死相关血管，恢复心肌有效灌注，改善AMI患者的近远期预后。
参考文献
[1] 王朵丰.急性心肌梗死直接经皮腔内冠状动脉成形术治疗.中国实用内科杂志，2006，26（15）：128-129.
[2] 杨跃进，赵京林.冠心病的血管重建及二级预防.中国实用内科杂志，2006，26(15)：1124-1127.
[3] 荆金民，刘日晖.经皮冠状动脉介入治疗成功标准及并发症的治疗. 中国实用内科杂志，2007，27（2）：90-93.
论文作者:程春玲
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第39期供稿
论文发表时间:2014-4-10
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