杨沿浪
（皖南医学院附属弋矶山医院肾内科 安徽 芜湖 241000）
【摘要】 以问题为基础的教学方法（PBL）结合循证医学（EBM）应用于肾脏内科实习医师的培训中，有利于培养肾脏内科实习医师的临床思维，提高学习积极性。
【关键词】 肾脏内科；教学方法；循证医学；实习医师
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）10-0348-02
以问题为基础的教学方法（problem-base learning, PBL）是美国著名的神经病学Barrowing 教授首次提出，并由爱丁堡世界医学教育高峰会议推荐。与传统“授课为基础的学习”的教学模式相比在各方面具有很大的区别，诸如：设计理念、实施细则、评价方案和实际效果。PBL是以学习者为中心的教学模式，教师提出问题，引导学生查阅相关文献，鼓励学生自主讨论得出答案，然后由老师在此基础上做出总结。医学教学中，老师选择合适的病案、提出问题，由学生自主运用所学知识并查询书本和文献，得出诊断和治疗方案以及该病例的最新进展。其以重视学生能力培训代替知识传授，有利于学生终身学习，这和临床医学要求医生持续学习特点相一致[1]。
循证医学（Evidence based medicine, EBM)是从上世纪末迅速发展的的一门新兴临床医学学科，其中心思想是如何医学决策，都遵循客观临床医学研究依据产生最佳的证据，从而制定科学的治疗方案。EBM是在临床医师正确采集病史和体格检查的基础上，进行高效的文件检索，发现正确的证据，并根据证据去解决临床问题。从医学教育的角度，EBM也是基于问题为中心的教育模式。如果在临床教学中，以PBL教学为基础，运用EBM手段，去提出临床问题、有效的文献检索，从而提出解决问题的方案[2]。
1.PBL教学法结合EBM的方法和程序
实习医师在指导教师的指导下结合患者病史、体格检查，提出诊疗问题，去互联网查询相关文献，评价相关文献循证医学证据质量分级，筛选出优化治疗方案，再根据患者意愿提出诊疗方案，由小组进行讨论改进，经患者同意后实施治疗方案。具体如下：
1.1 设计、提出问题
结合临床医学实习大纲，选取肾脏内科常见疾病，诸如尿路感染、肾病综合征、IgA肾病、急性肾损害、慢性肾功能衰竭，结和实习同学具体分管的患者情况，提出诊疗问题，要求实习同学查阅书籍和和文献，进行讨论。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆诸如一例患者：女性、28岁、因双下肢浮肿5月加重1月入院，5月前在外院检查发现大量蛋白尿，肾穿刺活检示：狼疮性肾炎，给予口服泼尼松龙50mg qd， 间断静滴CTX 2.0，好转后出院，1月前水肿加重而入住我院，体检：颜面部浮肿，心（-）、双下肺可闻及湿性啰音，腹水症阳性，双下肢重度凹陷性浮肿。血生化显示：Alb 12g/L, C3 0.23/l, Scr 345.4umol/l, K 7.5mmol/l，血沉80mm/h；免疫学：A-Sm(+)、A-dsDNA(+)、ANA（+）、ANA滴度1:1200；尿常规：Pr +++、BLD ++。入院后给予患者紧急血液净化治疗、并予以脱水，静滴甲强龙 40mg/d、雷公藤20mg tid。针对此案例，目前患者存在的问题有，（1）该病案诊断有无问题？为何疗效不佳。（2）根据国内外循证医学证据，有何最佳治疗方案。（3）结合患者意愿我们需要选择何种治疗方案最佳。
1.2 检索、阅读文献
我们指导实习同学针对该病例进行正确的检索文献，利用国内外数据库，诸如国外的数据库Pubmed（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/)，国内中文数据库维普数据库（http://oldweb.cqvip.com/）、万方数据库（http://www.wanfangdata.com.cn/）、中国知网数据库（http://www.cnki.net/），通过限定关键词、时间，优选出30～50篇中文和外文文献，仔细阅读并对重要文献进行摘录，摘录内容包括题目、作者、出处及主要结论。同时要提高每个实习同学的积极性和主动性，每个同学都在规定时间上交书面材料，有利于老师检查每个同学学习情况和发现问题。
2.讨论总结
在讨论前老师要对该病例的基础知识进行一个回顾性讲解，并参照EBM证据质量分级标准，按照治疗研究按质量和可靠程度分为五级(可靠性依此降低)。一级：按照特定病和的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或 Meta分析。二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究。四组：无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低。五级：专家意见。依照上述评价标准，对相关文献的试验设计、研究规模、随访时间长短进行评价。通过总结得出下列结论，大约5%～30%的狼疮性肾炎发展到终末期肾病，狼疮性肾炎是终末期肾病的主要病因之一。狼疮性肾炎经典的治疗方案是激素冲击+环磷酰胺联合治疗方案（一级证据），由美国国立卫生研究院提出。通过和患者及家属交流，患者同意接受激素冲击+环磷酰胺联合治疗方案，同时要求医生密切监测泼尼松龙及环磷酰胺的副作用，随后的随访患者水肿消退，尿蛋白转隐，血浆白蛋白正常，无严重的并发症出现。
近两年来来，我们就肾内科疾病诸如：IgA肾病、肾病综合征、狼疮性肾炎、肾性骨病、肾小管疾病等对实习同学进行PBL结合EBM进行的教学实践，超过95%的实习同学认为该教学方法和传统的教学方法比较，先进、新颖、有效等特点，对于同学提高自学能力、培养正确的临床思维具有很大的帮助，同时也要求老师不断学习，掌握检索文献能力，熟悉肾脏内科发展前沿和动态，同时还掌握良好的临床技能。同时我们鼓励学生各抒己见，大胆发表自己的想法和观点，老师和学生相互交流，使整个教学过程生动、活泼，有利于学生思维的开拓，并刺激对医学学习的热情。
【参考文献】
[1]黄云剑,赵景宏,张静波等.PBL教学法结合EBM在肾脏内科住院医师培训中的应用,基础医学教育,2011,13(1):64-66.
[2]齐向明.病案式教学法结合EBM在肾脏内科进修医师培训中的应用.中外医疗,2012,9:192.
[3]杨沿浪，1973-01，男，安庆，博士研究生，副主任医师，研究方向：慢性肾脏病的诊治.
论文作者:杨沿浪
论文发表刊物:《医药前沿》2016年4月第10期
论文发表时间:2016/5/17
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