张文香 （ 福建省厦门市中医院内分泌科 3 6 1 0 0 9 ）
【摘要】 糖尿病酮症酸中毒合并大腿蜂窝组织炎在临床上较少见，本文对我科于2012 - 08 - 19 收治1 例糖尿病酮症酸中毒并发大腿蜂窝组织炎的患者的个案护理进行探讨，总结护理糖尿病酮症酸中毒合并大腿蜂窝组织炎的措施：即加强糖尿病酮症酸中毒护理, 加强血糖控制，伤口护理, 抗感染及全身支持疗法, 心理疏导, 饮食及健康指导。
【关键词】 糖尿病 酮症酸中毒 蜂窝组织炎 护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）38-0182-02
1 病史
患者，男，54 岁，糖尿病史14 年。入院半月前患者出现右大腿外侧红肿热痛，入院前2 天出现气促，气促突然加重入院，入院时血酮体： 阳性。血常规：WBC 22.6×109/L。，急诊全套：葡萄糖 26.6mmol/L。血气分析：TCO2 ＜ 5 mmol/L，PH 7.00，PCO2 11.10mmHg。右下肢大腿外侧可见一处皮下肿物，范围约25×13cm，边界不清，局部皮温增高，肤色略暗红，有压痛，质韧，无波动感。入院后在皮下肿物部位均匀涂上金黄膏以清热解毒，消肿托脓处理同时给补液，小剂量胰岛素，纠正代谢性酸中毒及离子紊乱和控制感染等治疗。一周后患者病情稳定酸中毒纠正。于8 月31 日患者右下肢大腿外侧皮下肿物范围约20*10c m，有压痛，质韧，有波动感，可扪及捻发感。彩超示：右下肢大腿外侧皮下脂肪深层混合性回声结构。请外科会诊先进行穿刺抽脓并进行脓液培养，并进行右大腿蜂窝织性炎切开引流术，探查脓腔，见炎症沿皮下筋膜层扩散，范围较大，皮下筋膜及肌间见脓液渗出，在切口上方约3cm 处再切开约2.5c m 切口，与下切口形成对口引流，手术中引流脓液约15ml。脓液培养结果示：金黄色葡萄球菌。
2 护理方案
2.1 加强糖尿病酮症酸中毒护理
密切观察患者神志，生命征，呼吸气味，给予内科一级护理，心电血氧饱和度监测，持续低流量氧气吸入(2L/min)。立即开通两条静脉通路，做好输液管理，准确记录24 小时出入量，密切监测血糖q1h。
2.2 加强血糖控制
血糖如果一直持续的高血糖状态有利于细菌的增长，直接影响伤口的愈合，如果血糖不能降至11.1m m o l / l，无论采取何种方法，伤口也很难愈合[1]。因此控制血糖也成为伤口愈合的关键。遵医嘱予酮症酸中毒纠正后予胰岛素泵强化控制血糖，并予胰岛素泵的护理，及监测血糖7 次/ 日（三餐前及三餐后2 小时及睡前）根据血糖的情况调整胰岛素泵的基础量及三餐前的追加量。
2.3 伤口护理
2.3.1 伤口切开前护理
保持右下肢大腿外侧皮下肿物处皮肤的清洁，每日予生理盐水冲洗， 反复冲洗干净后用干棉球擦干后。在肿物处均匀涂上金黄膏以清热解毒， 消肿托脓处理。外敷两块10×8 的无菌纱布后用一卷绷带包扎固定。换药每日一次。
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2.3.2 伤口切开后的护理
每周做细菌学鉴定：在换药前戴无菌手套，用无菌棉签从伤口中心环形向外擦拭分泌物或直接取脓汁送检，据药敏结果选择抗生素。本病例创面B 超结果提示可见脓腔形成，因此及时把病人送到外科做伤口切开引流术。术后换药护理最主要的是，有效伤口引流和促进肉芽的生长是保证伤口愈合的关键。本病例病灶特点是病灶较深，面积大，切口周边都有脓腔形成，切口小，冲洗，上药及引流都存在困难。我们改进换药方法：伤口切开后10 天换药时，配制盐水，胰岛素和庆大霉素液， 用20m I 注射器抽取，注射器连接头皮针软管（剪掉钢针部分），把头皮针软管直接插入脓腔内冲洗，脓腔冲洗完毕后，去掉头皮针软管接上注射器针头以每秒2mI 的速度推出，由创面中心点环形向外冲洗，形成涡流式水液，反复冲洗直至伤口清洁、用胰岛素纱条引流，及胰岛素纱布外敷，切口周边同伤口切开前护理一样用金黄膏外敷。伤口切开10 天后病人伤口可见新鲜的肉芽生长，伤口敷料脓液明显减少，彩超示： 右下肢大腿切开引流处未见明显的液性暗区。除了以上方法冲洗伤口， 根据我们对病人伤口及全身情况的评估，采用湿性愈合疗法进行伤口护理，我们对伤口引流条改为速愈乐愈伤敷料（美国友合生化科技公司生产）剪成纱条进行对伤口的引流，外盖无菌凡士林纱布，换药每日一次， 即能达到伤口的引流又能促进肉芽形成。两个月后患者的右大腿无压痛， 创口未见流脓、出血，愈合良好。伤口周围无硬结，皮温，肤色正常。
2.4 抗感染及全身支持疗法
糖尿病人合并蜂窝组织炎进展迅速，短期内可累及筋膜及肌肉， 常可导致败血症，严重者致休克，为致命性感染, 病死率高[2] 因此给患者有效的抗生素治疗尤为重要。根据分泌物细菌培养及药敏结果选择抗生素，原则是广谱、足量、联合。根据医嘱用 头孢替安 + 左氧氟沙星 二联抗生素及白蛋白10g 静脉滴注q o d。以提高患者的免疫力。指导患者合理的安排休息时间，以保证充分的休息。
2.5 心理疏导
患者病程长，不了解病情，担心预后，常常表现为情绪低落，恐惧不安，焦躁，甚至有不合作的行为。在这种情况下，护士要理解病人的心情，主动与病人接触，沟通，关心，体贴病人。在伤口治疗换药过程中要多询问多倾听患者的感受。经过我们细心的沟通与不懈的努力，病人逐渐消除了紧张与顾虑，建立了战胜疾病的信心，同时也对我们产生了信任感，能够主动配合医生及护士完成各项治疗及操作。
2.6 饮食及健康指导
做好饮食的控制是控制血糖的关键之一，饮食宜定时定量。低盐低脂糖尿病饮食，忌食含糖及淀粉丰富的食物。勿自行加餐及漏餐。告知正确的饮食对病情的影响。
3小结
本病例糖尿病酮症酸中毒合并大腿蜂窝组织炎的特点是皮下肿物面积大, 红肿热痛明显，皮肤完整无破溃，病灶深，炎症沿皮下筋膜层扩散， 范围较大，进展速度快。本病例患者合并酸中毒病情重，血糖高，入院时血糖最高达26.6 m o m l /l。本例患者糖尿病病程长达14 年，血糖控制不稳定，患者平日劳累过度，嗜食肥甘厚味之品，易怒，饮食控制不佳。很多因素造成病人伤口愈合带来较大的困难。通过及时正确治疗纠正酸中毒，酸中毒的护理、加强血糖控制、伤口护理、抗感染及全身支持疗法、心理疏导、饮食及健康指导等细致的护理使患者伤口出现好转。
参考文献
[1] 孙欣. 糖尿病与伤口愈合[J]. 护理学分册，1997.16（3）130.
[2] 吴志华. 皮肤性病学[M]. 广州：广东科技出版社，2003,212-217.
论文作者:张文香
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年38期供稿
论文发表时间:2014-4-18
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