上海市松江区中心医院 201600
【摘 要】本文通过阐述肿瘤患者化疗后骨髓抑制的分级，分析影响骨髓抑制的相关因素，归纳化疗后骨髓抑制的护理方法，为相关护理人员的临床实践和科研提供参考。
【关键词】化疗；骨髓抑制；护理；研究进展
化疗（Chemotherapy）是迄今为止治疗恶性肿瘤的主要方法之一。骨髓抑制（Myelosuppression）是化疗后较常见最严重的毒副反应，以外周血白细胞急剧减少，血小板数量降低，伴有贫血，很容易并发多系统感染而危及患者生命。因此，化疗期间必须采取全面的系统综合干预措施，保障患者顺利度过骨髓抑制期。现将近几年来对患者骨髓抑制期的综合护理措施综述如下。
1.骨髓抑制的分级标准（见表1）
表1 骨髓抑制按世界卫生组织（WHO）诊断分级标准[1]
2.骨髓抑制的相关因素
2.1年龄、性别 朱青等[2]调查研究显示，性别因素对药物的代谢和效应均有一定的影响。研究认为，女性更易发生骨髓抑制，这可能与原发疾病、所患肿瘤及所用抗肿瘤药物不同有关。此外，年龄越小，骨髓抑制发生率越高，大于60岁的老年人发生率反而下降。谢嵩等 [3]调查同样显示，随着年龄增大，骨髓抑制发生率反而降低。可见年龄和性别是骨髓抑制的重要因素之一。
2.2 癌症类型和抗肿瘤药物 朱青等[2]研究显示，骨癌骨髓抑制发生率最高，为80.73%。抗肿瘤药物中骨髓抑制率依次为：抗肿瘤抗生素88.73%，烷化剂88.57%，铂类75.15%。王大志等[4] 研究显示烷化剂、抗代谢抗肿瘤药物的骨髓抑制作用明显大于铂类。可见，不同癌症、不同用药，骨髓抑制差异很大。
3.骨髓抑制的护理
3.1心理护理 良好的心理护理能缓解肿瘤患者的焦虑和抑郁情绪，有利于患者配合治疗和护理。化疗前告知患者化疗的大概方案及过程中可能出现的化疗反应，让患者在心理上有个过渡期。化疗中，一旦出现血象降低，骨髓抑制患者会引起情绪上的紧张焦虑。可根据患者血象降低情况及时为病人提供正确的、有价值的信息资料和自我调节的方法，鼓励患者诉说，耐心倾听。同时，向患者介绍成功案例，家庭、朋友和社会的强大支持系统都有助于患者树立信心，战胜疾病。如患者入住层流室，则将室内电视、电话等的方法教给患者，鼓励他们通过这些设备将外界信息获取过来为己所用[5]。
3.2营养支持 化疗可杀伤肿瘤细胞，但是也会不同程度的损害正常细胞和组织，补充足够的营养可以促进组织更快的修复，使毒副作用减轻[6]。根据患者病情，鼓励患者以高热量、高蛋白、低脂、丰富维生素、清淡易消化食物为主，避免辛辣、冷硬等刺激性食物或产气的食物。化疗前应进食清淡、避免油腻及饮冷水，化疗前12h限制饮水[7]。化疗期间，嘱患者多饮水，3000ml/d，以增加尿量，使化疗所致大量有害毒物排出体外[8]；同时可食用含纤维素高的食物。对口腔炎、胃纳差、恶心呕吐严重者，可静脉输注营养液，调节水和电解质平衡，保证各种营养物质的供应[9]。另外，还可以通过中医辨证方法，加强食补增加免疫力，如黄芪、肉桂、红枣、赤小豆粥，也可以服用“八珍汤”补气益血[10]。
3.3用药护理
3.3.1血管选择 化疗药物对血管刺激性强，外渗可引起局部组织疼痛、溃疡或坏死[11]。因此，在应用化疗药静脉留置时应选用弹性良好的粗直外周静脉进行穿刺，以减少药物对血管内膜的刺激并妥善固定。对于静脉条件不好的患者，可以采用PICC置管术，并做好导管的日常维护。
3.3.2 积极提升血细胞 化疗后，血象减低通常以白细胞降低为主，是细胞毒化疗药物的主要剂量限制性毒性[12]。王永侠[13]研究显示，Ⅰ度骨髓抑制，可遵医嘱予地榆升白片等升白细胞药物口服，Ⅱ度～Ⅳ度骨髓抑制，给予重组粒细胞集落刺激因子皮下注射，对造血功能的恢复有明显的促进作用。在用药期间，应每天检查血常规一次，监测血象变化，同时观察患者有无发热、皮疹、乏力、骨痛等反应，以便医生及时调整用药[14]。当血小板减少时，可遵医嘱与血小板生长药物，常用药物为重组人白介素ˉ11，它能促进血小板的生成，可以减少血小板输注次数和量[15]。
3.3.3抗生素应用 骨髓抑制的患者，抵抗力极其脆弱，特别容易发生感染，严重时可危及生命。可定期行血、尿、粪、咽试纸培养，根据药敏结果选择敏感抗生素。长期多种抗生素的应用也会破坏正常生物群，体内真菌可趁机繁殖，在口腔、消化道、尿道、呼吸道及阴道等处可引起感染。因此，要密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等情况，观察有无感染征兆，观察患者口腔有无炎症及溃疡，身体部位有无霉菌感染。如感染高热，控制体温以物理降温为主，同时避免使用加重骨髓抑制的药物，如氯霉素，解热镇痛药（阿司匹林、吲哚美辛等）。
3.4不同成分输血护理 ①红细胞输注时机：血红蛋白＜60g/L[15]。常用的红细胞制剂有红细胞悬液、浓缩红细胞、洗涤红细胞等。红细胞是最常用的红细胞制剂之一，洗涤红细胞必须在制备后的24小时之内输用[16]。②血小板输注时机：血小板≤30×109/L[8]。血小板存活期短，应在采集后72小时内尽快应用[17]。③对于血小板和凝血因子均缺乏的患者，要考虑输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀[15]。输血过程中，应加强巡视，如果患者出现红斑、荨麻疹应及时汇报医生，遵医嘱应用抗组胺的药物。重度过敏患者应立即停止输血，对症处理。体温超过38℃，应暂停输血。
3.5预防感染
3.5.1保护性隔离 骨髓抑制患者白细胞降至（1～3）×109/L，中性粒细胞降至1.5×109/L，应采取一般保护性隔离措施[18]。安排患者住进单间，用紫外线定期消毒病室，保持室内新鲜空气，每日开窗通风2次，每次30min以上。减少探视人员，禁止带菌者或上呼吸道感染者进入病房或陪伴患者，以防交叉感染。当病人体内的白细胞＜1.0×109/L，会使机体防御功能显著下降，极易出现感染[19]。应让患者住入带塑料罩的密闭式的层流床或无菌层流室内[20]。王燕[21]研究结果表明，无菌化的护理措施可以明显降低骨髓抑制患者的感染发生率，可以缩短感染持续的时间，并减少化疗引起的并发症。
3.5.2口腔护理 根据患者的主诉及体征，每日对患者口腔黏膜的变化进行观察。指导患者进行正确的刷牙方法，保持口腔清洁卫生。饭后可以用5%碳酸氢钠混合生理盐水漱口。如果患者发生溃疡，应停用牙刷，改用棉签生理盐水擦拭牙齿，并可予锡类散、西瓜霜涂抹[22]。如有剧烈疼痛，可选用含有利多卡因的复方漱口水用以止痛，减轻患者的痛苦[23]。同时勿食坚硬和刺激性食物。一旦有霉菌感染，可用制霉菌素片捣碎与生理盐水反复含漱或用5%碳酸氢钠与亚叶酸钙交替含漱[1]。
3.5.3呼吸道护理 病房内采用湿性拖地方式，使室内保持湿润，温度维持在18～22℃，相对湿度50%～60%[24]。在病人耐受的情况下，鼓励患者做胸式呼吸及深呼吸运动，强度由弱到强，以不感到心慌、气短和疲劳为宜。此外可指导患者有效咳嗽排痰，如果咳嗽剧烈，痰液粘稠不易咳出时，可积极主动给患者拍背，行雾化吸入。对于咳痰困难者，必要时可进行吸痰。做呼吸道护理的同时，应密切观察患者的病情及生命体征，对于病情危重的患者或者出现心慌、呼吸浅快，烦躁不安，胸闷气促，紫绀等，应立即停止护理活动，给予绝对卧床休息，给予氧气吸入，待情况好转后再给予护理。
3.5.4皮肤护理 患者在化疗后极易伴发皮肤感染。有资料统计：重度骨髓抑制的患者，皮肤感染率为15%[25]。因此，在临床护理中，指导患者勤洗头发、洗澡、勤剪指甲，加强皮肤护理，保持皮肤清洁干燥。尤其是Ⅲ度骨髓抑制患者，大多伴有感染、发热、全身出汗多，皮肤皱褶处如颈部、腋窝、腹股沟，尽可能使用干净柔软纱布擦拭干净，勤换内衣，内衣尽可能为柔软、吸水性强的棉织品。骨突受压处给予按摩，局部发生溃疡者可给予无菌换药，局部疱疹者，可涂抹病毒性针剂或阿昔洛韦软膏[26]。加强对PICC导管或深静脉导管置管部位皮肤的护理，对导管的贴膜进行定期更换，及时处理患者的红肿热痛等异常，必要时可将导管拔除。
3.5.5肛周护理 肛周感染是骨髓抑制患者常见的并发症，表现为肛周脓肿，出现水泡、坏死[27]。指导患者要保持肛周清洁，每次便后用温水和湿巾将肛周洗净。坐浴能有效预防肛周感染[28]。每日采用1：5000的高锰酸钾溶液坐浴30min，温度为37.5℃～45℃[29]。如果局部出现红肿，硬结，可用红外线局部照射30min，每日2次，以促进血液循环，防止脓肿形成，早期可用金黄散外敷[30]。如有肛周脓肿，以局部热敷，待其自然破溃排脓后，用3%过氧化氢清洗创面，无菌等渗纱条放置引流，并每日用碘伏消毒换药2次，待局部干燥无渗液后护理方法同前或协助医生及时做好切开引流，保持引流通畅，定时用碘伏棉球局部换药，每次大便后清洁换药[30]。
3.6出血的预防及护理 对血小板减少患者应指导患者卧床休息，尽量减少活动。用软毛刷刷牙，避免挤压鼻子，禁用手指挖鼻。鼻腔结痂或干燥时涂抹石蜡油，鼻腔少量出血可行鼻腔填塞或局部冷敷消毒棉球或肾上腺素棉球[31]。各项操作时动作应轻柔，拔针时按压时间不少于5min，有条件者化疗前行CVC或PICC置管[17]。当血小板＜10×109/L，容易发生危机生命的中枢神经系统出血、胃肠道大出血和呼吸道出血，其中最危险的是颅内出血，它是导致死亡的首要原因[32]。应该密切观察患者的病情，加强对全身皮肤黏膜、神志、大便的观察，定时留取标本做实验室检查，注意有无咯血、鼻紐及呕吐物颜色，发现异常及时报告医生，并做好抢救的工作。
4.小结
骨髓抑制是化疗最常见的不良反应。严重的骨髓抑制加重了患者的病情，降低了患者的依从性。因此，严密仔细地观察病情，积极有效的对症治疗，做好患者的心理护理，加强各项基础护理，做好保护性隔离，联合抗感染及升血细胞治疗，能够保证化疗的安全性及有效性，保障患者顺利度过骨髓抑制期。
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论文作者:金花
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年7月第14期
论文发表时间:2018/1/24
标签：骨髓论文; 患者论文; 抑制论文; 药物论文; 肿瘤论文; 血小板论文; 红细胞论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年7月第14期论文;