新医改后公立医院公益性回归的障碍与路径探析，本文主要内容关键词为：探析论文,公益性论文,路径论文,医改论文,障碍论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：D669 文献标识码：A 文章编号：1008-4088(2009)12-0044-07
2009年4月初我国医改方案正式出台，医改方案提出了阶段性的目标和5项重点改革，试图探索破解这道世界性难题的路径和方法。这次医改的政府投入责任已经明确，但是，加大政府的投入责任，是不是就能让医疗服务回归公益性呢？本文试图从提高公立医院管理效率的视角，对公立医院公益性回归的障碍与路径进行分析。
一、公立医院公益性的理论依据和现实意义
1、公立医院公益性的界定
从公立医院的组织属性来看，公立医院作为社会公益性的事业单位，是真正具有不以营利为目的非政府、非企业和非营利性质的事业单位。从公立医院的资产来源和经营费用来看，目前我国公立医院的建设几乎全部是国家各级政府的财政性资金，医院建设完成后每年的运营经费中约有不到10％的资金是政府的拨款，其他为医院业务收入作为主要补充。
从公共经济学的观点来看，公共服务的生产是技术过程，提供属于制度安排，两者表面看似对立，实则不是同一问题。所以，不能简单地把政府主导和市场机制对立起来，而应从不同层面使二者有机地结合，共同推进医改不断深入。
探讨公立医院的公益性，起源于公立医院需要改革，改革的原因是市场经济体制的确立。在市场经济体制下，整个医疗卫生资源都需要由市场机制和财政机制共同配置，这是考虑公立医院公益性或公立医院改革根本前提。我国的政府文件也多次确认，医疗卫生服务要发挥市场与政府两方面的作用。因此，公立医院改革首先要考虑的是政府与市场的分工，确定政府的职责，这种职责就是要保证市场所不愿意提供但又涉及国民利益的医疗服务的提供。这是公共利益的范围，这个公共利益一定是与私人利益相对立的，它应该包含三个方面的内容，即社会公平、整体的医疗资源配置和解决医疗市场中的信息不对称。[1]
2、正确区分公立医院公益性和经济效益的关系
我国强调公立医院的公益性是针对医院过分追求经济利益而提出的，公立医院的改革就是要解决其自身的趋利特征。无论是追求私利的私立医院，还是追求公益的公立医院，其共同之处是都要讲求经济效益，而公益性的定位或回归并不影响其经济效益的要求。
公共利益是公立医院的最终目标或定位，既然提供的是公共利益，按照谁投资谁收益的原则，公立医院的资金来源应该是公共筹资或融资，如果有其他的融资形式如借债，那么这些债务应该属于公共债务，由公共财政进行管理和偿还。这意味着公立医院没有经济利益方面的激励机制，因为其收入不是来源于其所服务的消费者。另外，为保证公共利益，政府往往不能按照市场规律经营和管理医院，可能要对价格、服务提供的模式等进行管制，这样单个公立医院可能不能盈利乃至亏损，因此，私立机构的一些管理或考核指标将不适用。但这并不表明公立医院不能追求经济效益，而是要追求尽可能高的经济效益，以最低的成本获得既定的收益或以既定的成本获得最大的效益。
公立医院经营管理的经济效益与所要实现的公共利益是相互联系的，公立医院设立是为了弥补市场配置资源的缺陷、提高资源配置的效率。尽管公立医院与私立医院相比，会损失一定的市场效率，但会提高整个社会卫生资源配置的效率，因此，只有公立医院所带来的公共利益大于损失的市场效率时，设立公立医院才是符合经济效率的。而公立医院达到的公共利益取决于其本身的经营管理效率，只有医院以最低的成本获得既定的效益，才能保证公共利益的实现。反之，就会造成社会卫生资源的浪费，那么损失的还是公共利益。为此，卫生部门和财政部门还要设置一系列的考核指标，以保证公立医院的公益目标和管理效率。
3、现实意义
第一，医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。新中国成立以来特别是改革开放以来，我国医疗卫生事业取得了显著成就。但我们也应该看到，与经济社会协调发展要求和人民群众健康需求相比，当前我国医疗卫生事业发展的水平还不相适应，还存在一些突出矛盾和问题。缓解和克服“看病难、看病贵”，依然是人民群众最关心、最希望解决的现实问题之一。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。
第二，提高公立医院管理效率，可以使公立医院在复杂的环境变化中把握自己的未来。在新的形势下，公立医院应该改变原来凭经验的管理模式，把企业管理的科学原理运用到医院管理上，根据外部环境的变化进行管理模式的创新，使医院能够在复杂多变的环境中赢得竞争。实践证明，企业管理的普遍原理在医院的经营管理中是可被广泛运用的，并能发挥巨大作用。目前我国的医疗行业，特别是广大的基层公立医院管理仍缺乏科学性，对医院长远发展缺乏战略思考，在竞争日趋激烈的环境中，相当一部分医院的管理者还是过多地把目光停留在医院管理的具体问题上，被动应对环境变化，在重大的外部环境变化面前不知所措。新医改方案的出台，使公立医院的经营环境发生了重大的变化，旧的医院运行体制将完全无法适应这种环境变化，公立医院管理模式的创新在此时显得尤其重要。只有在公立医院管理机制上求变求新，始终领先于我们的竞争对手，才能保证医院的生存和发展。
第三，有助于培养一支优秀的公立医院员工队伍。医院引入成熟的企业管理理论的目的就是让就医顾客满意，通过提供优质的服务赢得就医顾客及家属的信赖，赢得医疗市场份额，从而保证医院的健康发展。而要让就医顾客满意，就要求我们要建立一支优秀的员工队伍，使每个员工都规范自己的行为，真正做到医德高尚、医术精湛、服务艺术。
二、我国公立医院管理模式的实践
我国医院管理模式经历3个发展时期：1949年建国前，医院管理模式主要套用美英德等国的模式，类似教会医院。建国后，我国全面学习苏联，完全实行计划经济的管理模式，主要特点是：(1)党的领导在医院中具有最高的地位，院长在党组织领导下具体分管医院业务工作；(2)经济上实行全额补助，实行低医疗收费标准、低药品价格和低职工工资的“三低”政策；(3)由于国家经济发展程度较低，医院经费困难，医院条件较差；(4)病人中公费、劳保病人占大多数。
党的十一届三中全会以来，在改革开放政策的指引下，医院在筹资来源、领导管理体制、财务管理、职工奖金等方面不断发生变化，逐步从计划经济向商品经济又向市场经济体制过渡，使医院从纯福利型转变为体现政府福利性质的公益性事业单位；从政府唯一拨款转变为多渠道多形式办医；从全部为公立或集体医院转变为多种所有制形式医院；从医院单纯完成医疗服务转变为同时兴办第三产业以提高医院的自我补偿能力。但是由于改革开放以后，我国公立医院的改革恰逢国企改革浪潮，国有医院与国有企业存在一定的相似之处，而国有企业的改革又远远早于公立医院。因此，人们在探索公立医院的改革路径时，自然地希望从国有企业改革中吸取经验和教训。而忽视的是国有企业与公立医院的差别要大于两者的共性。最突出的一点就是国有企业虽然不同程度地具有一定的社会公益性，但其目标是追求利润的最大化，而公立医院的主要目标却是社会福利的最大化，再者，医疗机构改革可以说是“牵一发而动全身”。之所以提出“三医联动”，就是因为医疗机构改革与医药生产流通体制改革、医疗保险改革密不可分。加上医疗机构改革关系到每个老百姓的切身利益，是一个敏感的话题，其社会影响极大。因此，医疗机构改革的复杂性远远大于国有企业改革。更何况中国的国有企业改革还有大量工作要做，还处于摸着石头过河阶段。所以，即使国有企业改革能够为公立医院改革提供一些经验，那么，这些经验也需要我们谨慎分析，而对于国有企业改革中的教训则更是值得我们深思。然而，超过半数的卫生行政部门领导和医院管理者认为公立医院的最佳经营模式是走市场化搞股份制，这样在导致国有资产大量流失同时，老百姓看病难、看病贵的问题越来越突出，医患冲突越来越严重。
三、新医改后公立医院公益性回归的障碍
建国60年来，我国医院管理无论从实践和理论方面都积累了正反两方面的经验，都是值得我们继续坚持和发扬。但是，同时也应该清醒地认识到，我国公立医院在管理工作还存在不少问题，主要表现为以下几个方面：
1、公立医院的公益性已面临严重挑战
健康是每个公民的基本权益。保障和促进全民的健康，使每个人无论贫富都能够获得必要的医疗卫生服务，不仅是保障个人健康的要求，也是保护和发展社会生产力，实现经济发展、社会和谐的要求，医疗卫生事业的发展必须强调其公益性，这一点已达成全国上下一致的认可。然而在现实生活中，公立医院，尤其是基层的公立医院的公益性几乎是名存实亡。现有的公立医院中，几乎都处于自负盈亏阶段。一味追求利润，使公立医院丧失了其公益性。目前经济利益在我国公立医院管理中已经是放在首位，医院会运用各种手段来实现医院的创收，从而使公立医院公益性受到严重挑战。
2、公立医院法人治理结构不规范
法人治理结构是现代企业制度中最核心的架构，其主要内容是机构的所有权、决策权、经营权、监督权的分割与制衡。目前我国公立医院法人治理结构多是不规范的，所有权、决策权、经营权、监督权模糊不清。党政分工问题，政医不分问题、院长负责制的院长真正有职有责有权有利的问题、有效指挥和民主管理的关系问题等还较严重；公立医院全部隶属于卫生行政部门，形成了等级化、行政化的事业单位体制，医院院长由全部卫生局任命产生，没有一名是经过竞聘上岗的，院长名义上是单位的法人代表，而在人事任免上全由上级党组决定，形成以党代政的典型模式，医院的院长更多的是业务上指挥。医院的投资由财政局把关，而财政局又缺乏对投资对象的有效监管，国有资产的保值增值只是在项目建议书上的体现而没有落到实处，政府既办又管，但是却办不了、管不好。
3、公立医院的管理缺乏科学性
公立医院普遍存在凭经验的管理现象，一任领导一种模式，医疗资源严重浪费。医院领导班子和管理人员缺乏应有的管理理论，医院管理理论落后于管理实践，管理理念又落后于管理理论，医院管理队伍职业化的道路仍然比较遥远，管理模式基本上尚未适应现代医学模式的转变，只是被动完成政府交与的任务，这是我国公立医院目前普遍存在的现象。以某市为例，其现在拥有二级医院6所，二级以下的乡镇卫生院102所，服务于基层的医疗机构共计108所。在管理上，医院的管理层缺乏管理学专业培训，管理者满足于现有的管理模式，认为在增加管理模式升级上的投资是种浪费，认为医院管理就是治病挣钱，认为只要有设备、有技术就行，扩大规模、有人、有财、有“门路”就是医院管理。
4、公立医院激励机制失效
现代医院是高学历专业技术人才聚集的地方，越是学历高的人才，需求就越多元化。医院管理者应该更多地了解他们，适时地给予恰当激励，处处体现以人为本。公平理论指出：一个人所得报酬的绝对值与其积极性的高低并无直接的必然联系，只有其所付出的劳动与其所获得报酬的比值，与同等条件下的其他人相比较，主观上感到是否公平、合理，这才会真正影响人的积极性。[2]现有的公立医院薪酬管理中，医院虽然普遍实行了院科两级负责制，但具体分配到科室每位医务人员时却是根据其职称、学历、工龄等条件，没有一所采用以岗定薪，员工收入主要仍受工龄和职称影响，与岗位无关，薪酬凭资论辈，不能反映岗位价值，这种表面上的平等、合理、公正掩饰了实质上的分配不公，遏止了职工对新技术、新项目的探索和开展优质服务的主观能动性，必然导致无效率和医院战略目标的难以实现。
5、政府财政补助相对不足
财政补助的不足，使公立医院产生了想方设法谋取经济利益的经营倾向。根据2008年《中国统计年鉴》公布数据，2007年我国公共财政投入在医疗卫生方面所占GDP比例仅是4.81％，数据显示，此前的2006年、2005年的相关投入还在这数字之下，而台湾地区为通常约35％，西方国家一般为40％左右。公立医院既要完成政府下达的各项公益性任务，又要承担筹集资金的职能，在政府投入不到位、不能保证医院承担的社会公益职能进行足额补偿的情况下，公立医院在经营上不可避免地具有趋利性，造成相当多的医院仅保留公立外壳，内部运行机制却出现了营利性倾向，通过各种创收活动来维持自身运转。群众医疗交费不仅要负担医药成本，还要负担医务人员的工资、补贴，一些医院靠贷款、融资购买高级医疗设备、修建病房大楼，相当一部分要靠患者负担的医疗费用来偿还。从而直接导致医药费用的过快上涨和社会对医院的不满。
6、公立医院缺乏拥有懂得现代企业管理的专业团队
医院如何在竞争中求得生存和发展，不仅取决于科技设备的优劣、服务质量的高低和医务人员的业务水平，更重要的是取决于医院管理水平的高低。作为公立医院，虽然在防病治病、救死扶伤等方面做出了很大的贡献。但随着时代的发展，传统的管理模式已经不再适应现代化医院的发展，公立医院在新的形势下已经无法满足广大人民群众日益增长的医疗卫生需求，要实现科学的高水平的医院管理，就必须培养和造就一支能够担当重任的，并且掌握现代管理理论的队伍，以适应新的形势，迎接新的挑战。但是近些年，国内许多公立医院的“硬件”上去了，与发达国家的差距越来越小，但明显存在重临床轻管理、重“硬件”轻“软件”、重经济效益轻社会效益的倾向。医院的管理模式仍停留在经验管理的水平，缺乏科学管理，管理中专业技术含量低，用经验管理替代以数据、信息为基础的科学管理。医院的高级管理者主要来源于医疗技术骨干或者学科带头人，他们精通业务，具有系统的医学知识和丰富的临床经验，甚至在某个医学领域具有较高的知名度和权威性，这些条件有利于医院科学建设和交流，但由于他们大多数没有接受过医院管理理论的系统培训，普遍不掌握医院管理的理论知识和方法、技能和理念，缺乏现代管理学、经济学、心理学和法律等管理现代医院所必需的理论知识和方法，而且高层管理者由于事务繁多，缺乏充分与下属沟通的时间和科学管理的宏观思考，因此普遍存在着知识结构单一、经验型管理为主等现象。
四、新医改后我国公立医院公益性回归路径
我国新医改方案的出台，对医院的传统管理模式带来了严峻的挑战，医疗市场进一步放开，政府鼓励外资医疗服务机构和民营医疗机构共同建设公益性医院的政策，将使医疗市场的竞争将更加激烈，医院要在激烈的竞争中稳步发展就必须改变原有的管理模式，选择适宜医院发展的新模式，将管理模式的创新提升到医院发展的战略高度。
1、真正回归公立医院的公益性
公立医院不仅应当考虑到自身的利益，而且能够承担起应有的社会责任。在新的形势下，公立医院这一特殊的社会组织，必须把社会责任作为最高目标，而把利润最大化的传统目标放在其次。公立医院是公益性的福利事业单位，医疗卫生工作是救死扶伤的事业，要想做好，必须具备高尚的职业道德和全心全意为人民服务的思想，社会效益是医务人员和医院通过医疗服务为社会创造的利益，具体说，对患者的服务就是对社会所做的奉献，社会也对医务人员的医疗服务进行评价，这种评价就是医院的社会声誉。因此，医务人员和医院向社会提供医疗服务的过程，即是为社会创造效益过程。[3]医务人员所创造的社会效益与其获得的社会声誉是成正比的，奉献越多，社会声誉也就越多，名气大。同时声誉高的医院必然业务多，这是社会效益向经济效益的转化。医院的社会声誉，实际上是它的无形资产。一所医院的贡献，其在一个地区的地位和作用，不仅在于创造了多少物质的财富，更在于创造了多少社会效益，树立了多高的社会声誉，拥有多少这样的无形资产。因此，创造社会效益就是在创造自己的无形资产，创造自己最可宝贵的财富。这就要求我们公立医院管理者在外部环境新变化下，应对医院的原有的管理模式进行调整，修正医院的使命，重塑医院的文化，以全新的战略迎接新的挑战。
2、实现管办分开，完善医院法人治理结构
新医改方案第九条中明确，“建立和完善医院法人治理结构，明确所有者和管理者的责权，形成决策、执行、监督相互制衡，有责任、有激励、有约束、有竞争、有活力的机制”。如何完善公立医院法人治理结构，关键要做到三权分立，做到医院财产所有权、经营权、监督权分开，由不同的职能部门行使，而其核心就是“管办分开”，就是让所有公立医疗卫生机构同各级卫生行政部门脱离行政隶属关系，从而成为真正独立的法人实体，所有的公立医疗卫生机构只有大小之分，专科与综合之分，而不再拥有部属、省属、市属、县属等行政级别。公立医疗机构的管理者也不再是国家干部或公务员，而是职业经理人。医院管理者不再是干部，而是职业经理人，自然不会操心其行政级别，而是会真正关心其管理的机构在竞争中的地位及其发展。公立医院的财产所有权包括其有形和无形的应全归国资委，国资委拥有公立医院的财产所有权，负责国有资产的增值和保值。当然，这里的增值是指对指公立医院所创造价值的综合评价，不仅是指公立医院所创造的经济利益，而更多的是指向公立医院所创造的社会效益，显然这就要求我们的国资委要有一套相关的科学的评价标准，公立医院的院长应由国资委产生。医院拥有独立的产权，医院由院长领导，对所拥有的产权进行运作，创造新的价值，服务与最广大人民大众。卫生局等卫生行政部门行使的是行政监督职能，评价和监控医院提供的全部医疗服务质量；保证公立医院在财务上的足够充足；保证医院遵循所有适合于医院的法律、法规和规章条例；监管公立医院的公益性程度和其他医疗事故和纠纷的处理。只有清晰的产权制度才能杜绝卫生行政部门在行政执法中“父管子”现象，保证执法的公平性，同时也可以让很多医疗卫生体制上的重病不治而愈。
3、实现公立医院管理的职业化
纵观现代医院管理的演变进程，美国、欧洲、日本及台湾地区的医院管理经过20多年的发展，已经形成一个相对完整的医院管理体系，培养造就了大量职业管理人才，这些职业医院管理人往往具备医学、管理学、经济学、信息技术学等多学科、多专业的背景，能够很好应对医院管理与未来发展的各项要求，我国尚未形成这样的职业医院管理人才群，随着医疗市场的逐步开放，医学技术的高速发展，医疗体制的根本性变革，这种掌握先进医院管理方法、具有丰富实务经验、与国际化接轨的医院管理专门实务型人才已经显示出了良好的职业发展前景，这些职业医院管理者不仅理解政策导向，还具备经济、市场、财务、人事等各方面的综合素质和管理知识，有利于提升医院核心竞争力，构建高效科学的医院运营管理体系，并有很强的执行力，医院管理职业化是医院在复杂多变的外部环境中赢得竞争的必然选择。
4、创新公立医院的人才管理机制
人才是医院未来竞争的根本，医院拥有更多的人才，就拥有更多的发展机会。首先要创新人才选拔任用机制。创造一个公开、平等、竞争、择优的外部环境，增强医院人才的危机感和责任感，改革单一的委任制，更多地采用招标聘任、推选聘任等方式，选拔和使用优秀人才。其次要创新人才效益分配机制。充分体现人才创造的价值和效益，让专利、技术等生产要素参与医院的效益分配，把技术、责任贡献与报酬紧密挂钩，为各类人才的发展创造良好的工作生活条件和获取成功的机会，从而更能有效地激发公立医院内人才的成功欲望，使医院实现一流的人才、一流的业绩和一流的报酬。第三，创新人才服务机制。鼓励和支持医院的科技人员投身于医院的技术创新工作，推动科技成果向医院服务转化，创造更多的社会效益。最后，创新人才晋升机制。建立有效的个人晋升机制，实施技术和行政职务分流的“双轨制”。
5、创新公立医院的物质激励机制
医院要创造更多的效益，就应利用物质激励的手段，把现代企业管理中的薪酬机制运用到公立医院的管理中，只有这样，才能使员工在竞争中既有物质利益的动力，又有竞争的精神和压力。首先，创新个人收入分配机制。科学设计酬薪制度，发挥酬薪的保障与激励作用。公立医院的个人工资、津贴实行定岗定薪，按劳取酬。对医院的急需人才，应优选安排住房和科研经费，提高其津贴待遇，实行高薪筑巢求凤凰的策略。对于医院可用可不用或不需用的人员坚决下岗分流。在医院内部也可实行工资协商制，让专利和技术参与医院的收益分配。对医院的经营者和管理者可实行年薪制，让其承担重大的经营风险和管理责任，给医院营造新动力和约束机制。其次，完善社会保障机制。医院应按政府要求完善失业、养老、医疗等方面的社会保障机制，满足员工基本的物质生活需要，从根本上解决职工的后顾之忧，有利于企业人心稳定和社会安宁，促进医院人才的合理流动，为医院的发展创造良好的环境和条件。
6、创新公立医院的精神激励机制
公立医院管理中单纯追求物质激励是片面的，合适的激励方法就是将物质激励与精神激励有机结合。首先，全员参与的激励。公立医院的经营管理要树立全员参与意识，让每个员工都关心医院，热爱单位。医院通过开展民主评议、民主推选活动，可以启动医院的用人用工机制；通过进行公开录用、双向择优活动，可以挖掘医院内部潜能，让员工在参与中自我激励，与医院共求发展。其次，及时沟通的激励。利克特的“支持关系”理论认为，企业的管理以采用以职工为中心的方式，发挥员工的作用，团结员工就会提高生产效率，反之则不然。[4]同样，医院要团结员工，充分发挥职工的积极作用，就应及时沟通。这是促进医院与员工之间相互了解、相互信任、相互支持的重要手段。第三，完善员工培训体系，建立培训和效果评估制度。从组织、工作、个人三个层面对培训需求进行调查和分析，合理编制培训计划；注重培训效果的评估与反馈，对培训的“反应、学习效果、行为、结果”进行评估，同时，总结受训者反馈的建议。
7、创新公立医院的组织文化
公立医院在做好上述各项工作的同时，同时要思考医院组织文化的建设和创新，医院发展不仅要有各种科学的体制、机制和管理者的科学决策，而且也需要全体职工的参与和支持，这就需要以医院文化来贯穿医院战略实施的全过程。组织文化是医院在长期实践中形成的并为全体职工认同与遵循的价值观念和行为规范的总和，良好的组织文化能够增强职工的归属感，提高职工的工作积极性和创造性，从而使职工能更好地发挥主观能动性，极大地促进组织的发展，使医院的人才能够在一个稳定的宽松的环境中确立长期目标，实现自身价值。搞好医院的组织文化创新和建设，是一项系统的工程，主要抓好医院精神文化、环境文化、制度文化和形象文化的创新和建设。总之，创新是医院生存发展之本，特别是在知识经济的时代，它已经成为医院管理采用的重要经营思想。
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