浦东新区川沙社区卫生服务中心门诊全科 201299
摘 要：目的：分析家庭医师制下社区慢性病管理工作。方法：选择2013年10月至2015年3月某社区100例慢性病患者作为研究对象，2013年10月以前未实施家庭医师制，与实施家庭医师制以后，对比慢性病患者疾病管理情况。结果：100例慢性病患者疾病管理情况明显优于家庭医师制实施前，对比差异显著（P<0.05）。结论：社区慢性病应用家庭医师制管理能明显提高管理效果，使慢性病患者疾病得到有效的控制，值得推广应用。
关键词：家属医师制；社区；慢性病；管理；
我国老龄化人口逐渐加剧，社会疾病也出现了明显的改变，大量慢性疾病已经严重影响了人们的身体健康。慢性疾病受环境、心理等多种因互，只依靠临床治疗并不能控制好疾病的进展，所以，加强社区慢性疾病管理的管理模式已广泛应用[1]。以社区为基础，为社区慢性病患者实施家庭医师制管理和服务可以使社区高血压、糖尿病等慢性疾病得到有效的控制。本次研究中，选择2013年10月至2015年3月某社区100例慢性病患者作为研究对象，2013年10月开始实施家庭医师制以后，管理效果显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2013年10月至2015年3月某社区100例慢性病患者作为研究对象实施家庭医师制，其中男性55例，女性45例；患者年龄45-80岁，平均年龄（62.5±5.1）岁；其中48例为糖尿病，52例为高血压。
1.2方法
选择2013年10月至2015年3月某社区100例慢性病患者实施家庭医师制，实施前，测量100例患者的血糖、血压等指标。2013年10月以前未实施家庭医师制，实施家庭医师制以后，再次测量100例患者的血糖、血压等指标。对比慢性病患者疾病管理效果和满意度。
1.3评价标准
以自拟调查问卷分别统计100例患者实施家庭医师制前后对慢性疾病控制满意率，分为满意、一般、不满意三个等级，发放问卷两次，每次发放100份，实际回收100份，回收率100%。在实施家庭医师制前后分别测量和记录例患者的血糖和血压等指标[2]。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0软件进行数据统计分析，以卡方检验计数资料，以P＜0.05检验差异明显，具有统计学意义。
2 结果
2.1对比疾病控制满意率
实施家庭医师制以后疾病控制满意率100%，实施家庭医师制以前疾病控制满意率75%,实施家庭医师制以后，100例慢性病患者疾病控制满意率明显优于实施前，对比差异显著（P<0.05）。
2.2对比疾病规范治疗率
实施家庭医师制以前，100例慢性病患者疾病规范治疗率77%，实施家庭医师制管理以后，100例慢性疾病患者疾病规范治疗率93%，100例慢性病患者疾病规范治疗情况明显优于家庭医师制实施前，对比差异显著（P<0.05）。
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3 讨论
社区慢性疾病管理需要在政府主导下，各方面支持才能取得规范化和系统化的管理，可是，要真正提高社区慢性疾病管理水平，还需要克服以下问题：
思想观念的问题：人们长期到大医院就诊的观念很难转变，要完成在社区首诊十分困难，而社区医务人员既要加强社区病种的管理，还要注意对患者个人管理，医务人员团队的管理，才能真实落实家庭医师责任制，从根据上改变服务理念[3]。
管理模式的问题：实施家庭医师制要先进行试点，帮助社区患者建立好健康档案，对患者家属健康情况进行评估和分类管理，才能完成新型家庭医师制的管理模式，只有验证了试点工作，才能进一步开展慢性病的管理和完善。
服务内容的问题：传统社区慢性疾病管理只重视治疗，而轻视了预防，只重视技术性服务而轻视了细节服务。没有实施有效的预防，没有对高危人群加强管理，也就不能将家庭资源与危险因素做好集中管理，也就不能真正发挥出家庭医师制的管理效果[4]。
根本保障的问题：要实施家庭医师制对医务人员的服务能力有着极高要求，如果医务人员团队不能满足服务需求，也就不能完成家庭医师制的技术支持，也就不能保证家庭医师制的管理。对于社区服务和家庭医师制需要更多信息的支持与考核机制评估，才能对家庭医师制进一步完善。
家庭医师制的医务人员只有转换了思路，确定将家庭作为慢性疾病的管理单位，才能实现管理常态化和良好的沟通，建立起综合的服务理念，加强家庭医师制宣传，使社区居民都了解家庭医师制，增强居民的信任感，改变居民传统的就诊方式和行为，可以通过以下几个方面来落实：
完善管理模式：家庭医师制在试点时，要保障医务人员全科服务管理向家庭医师制管理模式的改变，将资源彻底整合，可以有效提高社区慢性疾病的管理效率。为慢性疾病患者评估家庭健康情况，通过问卷的方式调查和评估患者健康情况、家庭相关危险因素及各成员间关系等，将社区慢性疾病分为预防与分类管理，为社区居民建立起电子信息档案。以家庭医师作不服务主导，选择上门服务与门诊预约这两种方式为社区居民服务，评估患者家庭成员特征与慢性疾病特点，为患者制定有针对性的干预措施，并进一步完成动态跟踪与评估。
健全机制和人才队伍建设：家庭医师在上岗前要进行规范化的培训，可以为社区慢性疾病患者提供必要的心理辅导，具备临床技术与预防干预能力。以小病到社区，康复回社区的方式，提高社区医疗服务水平。实施家庭医师制同时，要建立社区信息系统平台，实现居民健康档案的实时登记、查询与自动更新。慢性疾病只有通过规范的管理和控制，才能提高居民健康水平[5]。
总之，社区慢性病应用家庭医师制管理能明显提高管理效果，使慢性病患者疾病得到有效的控制，值得推广应用。
参考文献：
[1]何英.发挥社区卫生服务作用创新慢性病管理工作[J].川北医学院学报，2011，26（5）：442-444.
[2]利霞，罗丽娟.城市社区慢性病管理现状调查与研究[J].现代医院，2013，13（6）：148-150.
[3]史庭璋.家庭医生制对社区糖尿病患者规范管理的对照研究[J].上海医学，2012，33（20）：46.
[4]褚新春.吴江地区基层社区卫生服务慢性病管理的实践与探讨[J].中国初级卫生保健，2012，26（10）：56.
[5]李华艳，Jeffrey Fuller，孙玫，等.我国基于团队协作的社区慢性病管理研究的分析[J].中南大学学报（医学版），2014，39（11）：1196-1203.
地址：浦东新区川沙镇南桥路707-2-602，电话18910529535，储莉青
论文作者:储莉青
论文发表刊物:《医师在线》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/5/23
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