余运元
（江西新余市人民医院 338000）
【中图分类号】R443+.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0017-02
无创性动态血压监测（Ambulatory blood pressure monitoring ABPM）是指给患者佩戴动态血压记录仪，记录患者在日常生活下24h的血压数据，输入计算机，通过人机对话，剔除不合理数据，分析打印成报告的方法。它具有：（1）更真实地反映24h日常生活状态下的血压值，少受心理行为如安慰剂影响，不存在“白大衣影响”等情况。（2）它能反应24h的血压昼夜节律。（3）它提供的测量值特别是节律改变等情况与心脑肾等器官的损伤有较好的相关性。在同等的偶测血压（CBP）及同等程度的靶器官损伤患者中，ABPM水平高及节律消失者更易发生意外事件。
1 动态性高血压的讨论
动态性血压监测（Ambulatory blood pressure monitoring ABPM）的诊断是一个悬而未决的问题，由于ABP值较偶测血压（CBP）的变异性小，重复性好。故用ABP更能反应高血压的血压升高程度。目前的高血压是根据WHO推荐的坐位，标准水银柱血压计测得的CBP两者之间相关程度低。CBP值波动大，易受体位，周围环境和医务人员的影响。显然用WHO推荐的高血压诊断标准不适宜ABPM的诊断。而目前国际国内尚无统一的正常值，我们以1995年上海心血管研究所等7家单位协助组推荐的参考值制定了下列参考值：（1）24h血压的均值＜130/80mmHg。（2）白天（8am—10pm）血压均值＜135/80mmHg。（3）夜间（10pm—8am）血压均值＜125/75mmHg。（4）血压负荷指血压测量值的异常升高的次数与总监测次数的比例＜10%。异常升高是指：白天SBP＞140 mmHg，DBP＞90 mmHg，夜间SBP＞120 mmHg，DBP＞80 mmHg。（5）24h血压节律变化：正常人血压白天较高，在8—9am及5—6pm有两个血压高峰，在夜间较低以2—3am时血压最低，以后逐渐升高达到清晨的血压高峰点。其夜间血压均值与白天相比应下降＞10%，呈“杓型”。高血压病人（原发性）若无靶器官损害，则尽管ABP升高，但仍可保持正常节律（仍呈“杓型”）判断方法有：①看血压趋势图，正常节律呈“长杓型”。②夜/昼≤0.9。
2 诊断方面的应用
2.1 诊断“白大衣高血压” ABPM是诊断“白大衣高血压” 的首选方法。发现单纯动态血压升高患者：流行病学研究显示，动态血压均值通常低于相应的诊室偶测血压值。单纯动态血压升高而诊室血压正常的临床情况近年来受到了关注。该类患者有较高的心血管病危险，单纯动态血压测值升高与高血压病一样，均为预测心血管疾病的独立危险因子。发现早期高血压患者：部分高血压患者的血压仅在清晨5-6时和傍晚19-22时增高，若依靠传统的偶测血压容易漏诊。对可疑高血压患者进行24小时动态血压监测，可早期及时发现高血压患者，早期进行干预。由于动态血压不存在“白大衣高血压”，所以“白大衣高血压”患者动态血压可在正常范围，对这些人群显然不需要治疗。
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2.2 有判断的预后的价值高血压患者的昼夜节律消失与靶器官损伤密切相关。早期轻型原发性高血压的血压趋势图与正常人的图像相似，均呈“长杓型”。一旦失去正常节律，呈“非杓型”改变，则提示靶器官有明显损害，出现重大事件的机会较多，故正常节律消失。可作为提示预后较差的可靠指标。
2.3 原发性高血压与继发性高血压的鉴别 95%的原发性高血压患者呈与正常人相似的“杓型”节律，66%的继发性高血压患者呈“非杓型”节律。此外，（1）嗜铬细胞瘤患者夜间血压反而高。（2）即使血压不升高的肾实质病变患者其夜间血压下降幅度仍然较少。因此病程较短的“非杓型”高血压多为继发性高血压。
2.4 血压负荷的诊断价值受到临床重视 血压负荷，特别夜间负荷增加者，心脑肾损害的机会及程度均明显增加，近年更有作者将血压负荷予以分级，并对其与左心室肥厚等的关系分析，认为高级别的血压负荷是左心室肥厚的基础（左心室肥厚是心悸意外的独立危险因素）。
2.5 ABPM可以帮助分析高血压与心肌事件及脑卒中的关系（1）脑血管意外多发生“非杓型”高血压。（2）对一组“非杓型”高血压患者做MR检查发现多数病人有无症状脑血管损害。（3）ABPM示清晨血压升高。再加上清晨血小板聚集性增高，6—9am易发生心脏事件如：急性心梗（AMI）、猝死、室性心律失常及无症状心肌缺血（SMI）等。
3 在治疗中的作用
3.1 指导合理用药 ABPM能显示24—48h的降压效应（尤其是夜间）。因此，可以帮助医师确定和调整药物的种类、剂量、剂型、时间及频度。
3.2 了解不同的降压药的不同降压作用。例：（1）有作者证实：可乐宁、尼群地平、依邦普利降低血压效应是相同的，但是ABPM发现：①尼群地平降压作用实际优于可乐宁及依邦普利能降早晨血压而尼群地平较差。（2）β—阻滞剂能降低夜间SBP。（3）ACE—I能降低夜间SBP和DBP。（4）钙拮抗剂利尿剂夜间降压作用较差。
3.3 ABPM指导恢复血压的节律 （1）夜间血压下降明显的病人（杓型）宜在白天使用短效药物或不影响夜间血压下降的药物。如钙拮抗剂。（2）“非杓型”患者（夜间血压下降者）则需要24h平稳降压。如q6h给药或使用β—阻滞剂或ACE—1或缓释长效制剂。
3.4 帮助了解同一药物不同剂型的降压作用 如非洛地平（包括硝苯地平）、缓释片与普通片其降CBP及24h血压均值（ABPM）作用相似，但缓释片降夜间平均压效果更佳。
3.5 指导减少上午发生的心脏事件（1）尽可能平稳地控制24h血压，可使用有较高的降压谷峰比值比率的药物，目前倾向于使用长效制剂，并注意给药时间。（2）扩张药的应用：如长效硝酸酯制剂宜起床前使用，以防止清晨的心肌缺血，而夜间宜保持无药物作用状态，避免耐药性的产生。（3）在夜间给予长效的β—阻滞剂，可以防止起床时的高血压、心率加快及心肌缺血。
3.6 判断降压药的治疗效果 （1）治疗后血压异常次数减少大于90%为显效，50—90%为有效，小于50%为无效。（2）治疗后血压异常值（指增加的绝对值）下降90%以上为显效，50—90%为有效，小于50%为无效。
3.7 帮助判断非药物降压疗法的疗效 长期以来各种非药物疗法的降压作用一直存在着争议，这是因为用CBP评价疗效时易受安慰剂影响（安慰剂能降压），而ABPM不受安慰剂影响。目前通过ABPM已明确：（1）松弛疗法：瑜伽功及应激控制行为等行为疗法并无除压作用。（2）减轻体重确能降低肥胖病人的高血压。
4 前景
ABPM因为无白大衣效应和安慰剂反应，可正确地评价治疗过程中的持续时间。可以根据血压高峰与低谷时间，选择作用时间长短不一的降压药物（包括缓释剂以及调整服药时间），更有效地控制血压，减少药物不良反应。同时进行Holter和ABPM检查，可观察冠心病、心绞痛、心律失常与血压升高、降低之间的因果关系，有利于制定合理的治疗方案。尽管目前ABPM还不能取代随测血压方法，但可以预见它在临床诊断和治疗中发挥越来越大的作用。
论文作者:余运元
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第4期供稿
论文发表时间:2014-5-5
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