1.湘潭医卫职业技术学院 湖南湘潭 401112；2.湘潭县人民医院 湖南湘潭 411228
摘要：逍遥散、柴胡舒肝散为临床常用疏肝解郁之柴胡类方，适用于肝气郁滞、气机不畅引起的各类疾病。临证使用柴胡疏肝散证以肝郁气滞为重，逍遥散证以脾虚血虚为要。
关键词：逍遥散；柴胡疏肝散；胃脘痛；临证使用
柴胡疏肝散出自《景岳全书·古方八阵·散阵》，原方用于“治胁肋疼痛，寒热往来”，由“醋炒陈皮、柴胡各二钱，川芎、麸炒枳壳、芍药各一钱半，炙甘草五分，香附一钱半”组成，煎服法为“水一盅半，煎八分，食前服。” 具有疏肝解郁、行气止痛之效。
逍遥散始载于《太平惠民和剂局方·卷九·治妇人诸疾 》“柴胡去苗，当归去苗微炒，白芍、白术、茯苓去皮白者各一两，甘草微炙赤五钱。”前六味共研粗末，每服二钱，煨生姜一块，薄荷少许同煎服，具有疏肝解郁、健脾养血之功。
两方为临床常用柴胡类方，皆由疏肝解郁之祖方——四逆散加减而成，适用于肝气郁滞、气机不畅引起的各类疾病。两方皆以柴胡为君药，柴胡主入肝胆，功擅条达肝气而疏郁结。但柴胡疏肝散以长于疏肝理气之香附为臣，佐以枳壳、陈皮理气行滞，川芎行气活血，白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛，共奏疏肝解郁，行气止痛之功。其辩证要点为：胁肋疼痛，胸闷善太息，情志抑郁易怒，脉弦。而逍遥散逍以敛阴养血柔肝之白芍、养血和血之当归为臣，佐以健脾益气之茯苓、白术，实土以御木侮，加入少许新散达郁之薄荷、煨姜为佐，调药和中之甘草为使，共奏疏肝解郁，养血健脾之功。其要点为：两胁作痛，神疲食少，头痛目眩，舌淡红，脉弦而虚[1]。
笔者临床细辨两方辨证侧重之异，用两方化裁加减治疗多种疾病，获效良好，兹取两则两方治疗脾胃疾病验案为例，谈谈两方临证辨证使用心得。
1.柴胡疏肝散治疗胃脘痛案例：
患者李某，女，45 岁，农民，因间断性胃脘部疼痛不适3月余，于 2013年5月6日就诊。曾前往当地医院行胃镜检查示：慢性浅表性胃炎。胃痛每因心情不畅反复发作，曾口服“雷尼替丁”、“吗丁林”等治疗，此次因与爱人发生争执而发病。症见胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷嗳气，反酸，每因生气而症状加重，嗳气、矢气后则舒，口苦口干，舌苔薄黄，脉弦数。中医诊断：胃脘痛，证属肝气犯胃。治以疏肝解郁，理气止痛，予以柴胡疏肝散加味。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆处方：柴胡12g、白芍10g、香附10g、木香6g、川楝子12g、延胡索10g、佛手6g、陈皮6 g、枳壳10g、郁金6g、黄芩6g、甘草6g。五剂，水煎服，日1剂，分2次口服。嘱其清淡饮食，保持心情舒畅，一个月后电话回访告之：二剂后症状减轻，服完五剂诸症消失。
按：本例患者胃脘胀痛，痛连两胁，因情绪发作加重，嗳气、矢气则舒，病机为肝气郁结，疏泄失常，横逆犯胃。故以柴胡疏肝散去川芎，加入疏肝理气之品，如木香、佛手、郁金以增强疏肝解郁之效；口苦口干，加黄芩，以取小柴胡汤之意；舌苔薄黄，脉弦数，提示肝郁化火，用金铃子散，川楝子、延胡索一入气分，一入血分，疏肝行气泄热，止痛效果极佳；诸药合用，奏疏肝理气，和胃止痛之效。
2.逍遥散治疗胃脘痛案例：
患者章某，女，28岁，公务员，于胃脘部胀满不适反复发作2年余，于2014年11月2日初诊。既往两次胃镜均未见明显异常，每遇精神压力大即胃中不适，曾自行服用“奥美拉唑肠溶片”治疗，此次因感情不顺而发病。症见胃脘部胀满，隐痛，有早饱感，嗳气，无反酸、烧心，纳食差，偶有失眠，面色黄，大便不成形，饮食稍不慎即腹泻。舌淡红，苔薄白，脉弦细。中医诊断：胃脘痛，证属肝郁脾虚。治以疏肝理气，健脾和胃，予以逍遥散加味。处方：柴胡12g、白芍 10g、当归10g、茯苓 10g、白术 10g、木香6g、砂仁6g、薄荷3g、甘草6g、生姜3片，七剂，水煎服，日1剂，分2次口服。嘱其清淡饮食，保持心情舒畅。
二诊：胃脘部隐痛、早饱感消失，胀满明显减轻，仍纳差，偶有失眠，舌脉同前。上方加党参10g、淮山12g、龙眼肉10g，如前法继服五剂。
随诊：患者诸证明显好转，进食量增加，除工作压力大时偶有失眠之外，睡眠质量佳，大便正常。
按：患者平素精神压力较大，情绪不佳时即发胃部不适，可见辨证当属肝郁脾虚，用逍遥散以疏肝解都，健脾益气；患者纳食差，加用党参、淮山以增加健脾益气之功；胃脘部胀满、嗳气加木香、砂仁行气消胀、醒脾开胃，合党参、白术、甘草、茯苓，取其香砂六君子之意；偶有失眠，加龙眼肉补血养心诸药合用，奏疏肝解郁，健脾养血之功。
两例皆为治疗胃脘痛案例，皆以胃脘胀痛为主症，且都与情绪变化密切相关，病机同为肝气郁滞，案1患者嗳气矢气则舒，气滞甚，病在肝胃，治疗以疏肝理气、和胃止痛为主；案2患者除胃脘胀痛外，还有纳食差，大便不成形，舌淡红，脉弦细，提示脾虚之象已显，病在肝脾，治疗以疏肝解郁，养血健脾为主。
虽同为疏肝解郁类柴胡类方，柴胡疏肝散证以肝郁气滞为重，逍遥散证遵“见肝之病、知肝传脾，当先实脾”之旨，意以肝郁脾虚血虚为要，肝脾同治。两者临证使用时，仍需细察其辩证要点，有的放矢，提高临床疗效。
参考文献：
[1]邓中甲.方剂学［M］．北京：中国中医药出版社，2003．
论文作者:余莹1,刘国纯2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第13期
论文发表时间:2018/8/16
标签：柴胡论文; 肝气论文; 甘草论文; 逍遥论文; 白芍论文; 健脾论文; 奏疏论文; 《中国误诊学杂志》2018年第13期论文;