江苏省无锡市第二人民医院 江苏无锡 214002
【关键词】颅脑损伤；呃逆；原因分析；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0867-02
我院神经外科2012年1月～2012年6月收治颅脑损伤病人842例，有42例出现呃逆，其中呃逆后并发急性胃黏膜病变的有23例，占54．8％；腹部疼痛不适4例，占9．5％；剧烈头痛、呕吐7例，占16．7％；烦躁不安7例，占16．7％。经过综合分析，颅脑损伤病人出现的呃逆多属于中枢性的，与多方面因素相关，主要与颅脑损伤的程度、地塞米松的应用、精神因素等关系密切[1]，现将原因分析以及护理对策简述如下。
1 临床资料
42例患者中，女12例，男30例，最大年龄73岁，最小年龄4岁，平均年龄37岁。其中脑干损伤7例，脑挫伤、颅底骨折14例，蛛网膜下腔出血6例，双侧硬脑膜外血肿加去骨瓣减压术后11例，脑震荡、头皮血肿、头皮软组织挫伤4例，GCS评分3～8分25例，9～13分13例，13分以上4例。
2 原因分析
2.1颅脑损伤的严重程度是导致呃逆的重要原因重型颅脑损伤病人，由于交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质及胃素增高，使胃、十二指肠黏膜缺血、糜烂、溃疡，极易发生胃黏膜病变，表现为消化道出血。脑损伤越严重，发病率越高，而且有少数特重型颅脑损伤患者中发生应激性溃疡出血是不可避免的[2]。往往这类病人在前驱期即可出现相应症状如呃逆，从开始的偶然间发作几次，到并发消化道出血时的频繁呃逆，有些甚至严重影响病人的呼吸运动。
2.2脑干、丘脑下部或颅后窝受损的病人，晚期由于中枢神经系统功能紊乱，引起膈肌痉挛而发生呃逆[2]。
2.3糖皮质激素的应用 为了减轻脑水肿、脑细胞的损伤和反应，在临床实践中，对中、重度颅脑损伤病人，一般常规应用地塞米松加入20％的甘露醇加压脱水行短期冲击疗法。由于糖皮质激素能抑制胃粘蛋白合成，使胃黏膜粘液分泌减少，上皮细胞转换率减低，胃酸分泌增加，从而使胃黏膜自我保护与修复能力削弱[3]，也容易诱发消化道急性黏膜病变而出现呃逆。
2.4 电解质紊乱因素的作用 危重病人在早期，由于禁食、疾病消耗及大剂量使用脱水利尿剂，也可影响水盐代谢，从而导致电锯质紊乱，酸碱平衡失调，体内代谢产物的刺激，血液中的某些离子缺乏如低血钙、低血钠、低血钾等致膈肌兴奋性增高，可引起呃逆[4]。
2.5精神因素的作用 42例患者中，有2例是年轻患者，因突发交通事故使头部隐痛不适，病情较轻，以“脑震荡、头皮血肿、软组织挫伤”而收入院。在住院期间，因病人角色转化，心理承受压力大，全身肌肉高度紧张，发生间歇性呃逆。
2.6重型颅脑损伤患者，由于卧床时间长，使肠蠕动减弱而引起便秘；或行气管插管、气管切开，也可因呕吐误吸胃内容物等因素并发肺部感染，从而刺激膈肌导致呃逆。
3 护理对策
3.1对轻症清醒者，应及时进行心理疏导及健康宣教(包括对患者家属)，提供良好环境，在生活上关心和帮助病人，消除其思想顾虑和焦虑心理，使患者能主动配合医护工作，并可按医嘱给予适量镇静安眠剂，使患者安静休息，减少烦躁不安的情绪。
3.2对重型颅脑损伤伴神志昏迷的病人，常规在48 h内早期留置胃管，既可通过充分引流胃内容物而减少对胃黏膜的刺激，尤其对酒后导致交通事故的重型颅脑损伤患者特别重要，也可通过胃管鼻饲而补充营养，保护胃黏膜。但在每次鼻饲前检查胃管是否在胃内，简便而最有效的方法是直接从胃管内抽取胃液，观察是否抽出咖啡色胃内容物，并观察病人是否出现呃逆。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如患者一旦出现呃逆，且抽出为咖啡色胃内容物，应立即将胃内容物送检作潜血试验，并首先考虑此患者是否并发急性胃黏膜病变。遵医嘱立即用去甲肾上腺素8 mg加冰盐水250 ml洗胃，同时用冰盐水40 ml加云南白药半瓶及冰盐水40 ml加凝血酶500 U交替定时从胃管q8 h注入，也可以立即从胃管内注入洛赛克、雷尼替丁等制酸护胃药。
3.3重型颅脑损伤病人常出现顽固性呃逆，而频繁的呃逆可导致颅内压急剧升高，严重干扰了患者的休息及进食，极大地消耗了病人的体力与能量，并增加了病人的心、脑耗氧量，引起患者极度烦躁不安，甚至影响病人呼吸。如有气管切开的患者，可以采用在气管内与吸痰相似的方法，使吸痰管反复进入气管，引起病人反射性咳嗽，但每次操作不超过20s，同时进行吸痰，一般于治疗后30 min明显减少或消失。
3.4对神志清醒而因心理因素出现呃逆的病人，可以使用暗示疗法。如与病人谈他们最感兴趣的事；让病人作深呼吸运动或让病人连续缓慢大口吞咽温开水或热饮料；也可带病人参加一些他们感兴趣的活动。如因中枢性紊乱所致的呃逆，则可采用牵舌疗法。用消毒的湿纱布或毛巾，包住舌头，双手握住向外牵拉，牵拉时不能用力过大、过猛，一般以病人能忍受为限，牵拉时间为每次5 min，一般经过2～4次牵舌治疗，呃逆可完全停止。在牵舌过程中注意保护病人舒适体位，不抬头，并告知病人不会出现特别不适，如有恶心，逐渐放松牵引力度，做好心理安慰，指导病人呼出气体，并尽量延长呼气时间，也可紧闭口鼻，用力呼吸。
3.5对于在应用地塞米松治疗的颅脑损伤病人，要高度警惕急性胃黏膜病变发生的可能，其早期症状是出现呃逆。一般开始时只出现间歇性的几次呃逆，此时应及时停用地塞米松，并遵医嘱应用护胃药物治疗。
3.6定期抽血复查血液生化全套，观察体内血液中各种电解质及酸碱物质的标准值情况，以防止水、电解质、酸碱平衡失调，及时纠正各种酸碱中毒及离子的丢失。
3.7密切观察病情变化，包括神志、瞳孔及生命体征。指导患者饮食粗细搭配应适当，尽可能食高热量、高维生素等营养丰富且含粗纤维的食物。在进行各项插入性操作时应严守无菌操作，防止各种逆行感染。同时可每天定时顺时针按摩腹部50次，以促进肠蠕动，保持大便通畅。对粪便于结不能排出者，可按医嘱给予缓泻剂或软化剂，如口服果导片、大黄苏打片、番泻叶泡水服用以及用开塞露塞肛等，必要时采取低压灌肠；也可使用“肠舒通栓”塞肛的方法来软化大便，此方法更方便快捷，不良反应少，对便秘者值得使用[8]。
3.8对以上各项治疗护理无效的顽固性呃逆可采用穴位疗法，如重压合谷穴或内关穴处，可引起剧烈疼痛，反射性中止呃逆；也可用手指重压剑突处，引起疼痛，可刺激横膈，从而中止呃逆；也可给予压迫眶上神经、捏鼻、刺激病人咳嗽等更为强烈的刺激，以遏制呃逆[9]。最后可采用药物经穴位注射治疗，如用vitB。针0．1 g加氯丙嗪25 mg行双内关穴封闭，均能取得良好疗效。
4 小结
呃逆是膈肌和肋间肌等辅助呼吸肌阵发性不随意挛缩，声门闭锁，空气迅速流人气管内，发出特征性声音的一种症状。轻者不治自愈，重者昼夜频繁发作，呃声不止，持续数日致数月不等，不仅给患者造成极大的痛苦，而且严重干扰患者的休息、进食，极大地消耗了病人的体力，增加了心、脑的耗氧量，长时间的顽固性呃逆更容易使患者烦躁不安，颅内压急剧增高，诱发脑疝的发生，特别是急性胃黏膜病变的发生率更高，从而导致严重后果，影响疾病恢复。因此，对颅脑损伤患者，抑制呃逆尤为重要。通过控制呃逆，不仅可以缓解病人的紧张情绪，还可以减少病人的痛苦及并发症的发生，增加病人的舒适度，促进病人早日康复。
参考文献:
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论文作者:潘海萍
论文发表刊物:中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
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