海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心 北京 100048
【摘 要】目的：探讨改良的鼻饲方式对喉癌术后患者的临床效果，提高喉癌术后患者的生活质量。方法：将接受手术治疗的60例喉癌患者随机分成两组，两组患者术前均留置胃管，术后均给予常规胃肠减压及常规护理措施，禁食到术后第1日给予鼻饲饮食，观察组术后第3日将胃管拔至贲门附近，其余护理措施同对照组。结果：术后第一日鼻饲饮食后2组患者均有不同程度的腹痛、腹胀、反酸、烧心等不适，上腹部不适比例分别高达40%，36.7%。两组间无显著性差别（P＞0.05）。3天后将胃管拔至贲门附近后观察组患者上腹部不适症状明显好转，2组患者上腹部不适例数分别为10例，24例，发病比例分别高达33.3%， 80%。两组间有显著性差别（P＜0.05）。结论：对于术后清醒、胃肠功能健全的喉癌术后患者采用改良的鼻饲方式在缓解患者上腹部不适症状方面明显优于传统方法。
【关键词】喉癌术后；鼻饲；护理
【中图分类号】R472.9 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0575-02
喉癌是常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升的趋势，占耳鼻咽喉科肿瘤发病率的7．9％-35％[1]，手术是治疗喉癌的主要手段，无论采取何种手术方式，术后为保持创面的清洁，防止感染及减少误吸等并发症，常对喉癌术后患者实施鼻饲。系统的鼻饲饮食管理不仅可以减少并发症，也可以改善患者的营养状况，临床上一般采取留置胃管10-14天[2]。在实践工作中我们发现留置胃管3天后很多患者仍有腹痛及恶心等上腹部不适症状，而将胃管拔至贲门附近继续鼻饲饮食时部分患者不适症状消失。为探讨改良的鼻饲方式对喉癌术后患者的临床效果，提高喉癌术后患者的生活质量，提出本研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年6月-2014年12月在我院耳鼻喉科行手术治疗的喉癌患者共60例，全部为男性。入组标准：48-84岁，行全喉或半喉切除手术者。排除标准：有消化性溃疡、上消化道出血、胃肠道手术病史者。将60例患者随机分成2组，其中观察组年龄平均53.7岁，行全喉切除手术21例，半喉切除手术9例。对照组平均年龄58.1岁，行全喉切除手术25例，半喉切除手术5例。2组患者年龄及手术方式等差异无统计学意义(P均＜O．05)。
1.2 方法 2组患者术前均留置胃管，插入方法采用仰卧位，准确测量鼻尖-耳垂-剑突长度后做好标记[3]，按标记刻度置入胃管，回抽后无胃液，再插进3-4cm，根据回抽后有无胃液、注气时胃区有无气过水音、胃管外面末端放在水里没无气泡等3种方法[4]，确认胃管已经在胃中后固定胃管。2组患者术后均给予常规胃肠减压及常规护理措施，包括病情观察、心理护理、健康教育，禁食到术后第1日给予鼻饲饮食。观察组术后第3日将胃管拔至贲门附近，其余护理措施同对照组。
1.3 观察指标 观察2组患者术后胃部不适情况，主要包括上腹部不适情况，主要包括腹痛、腹胀、呃逆、反酸、烧心、恶心、呕吐等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件，主要是进行卡方检验，以P值<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 前3天2组患者上腹部不适情况比较。术后6小时常规给予胃肠减压，观察组、对照组分别有2例、1例患者出现恶心，其中对照组1例伴有恶心。术后第一日鼻饲饮食后2组患者均有不同程度的腹痛、腹胀、反酸、烧心等不适，上腹部不适比例分别为40%，36.7%。两组间无显著性差别（P＞0.05）。见表1。
2.2 3天后2组患者上腹部不适情况比较。将胃管拔至贲门附近后观察组患者上腹部不适症状明显好转，2组患者上腹部不适例数分别为10例，24例，发病比例分别高达33.3%， 80%。两组间有显著性差别（P＜0.05）。见表2
3 讨论
3.1早期胃肠减压的作用
胃肠减压临床上多用于肠梗阻及腹部手术后，利用胃管吸出胃肠道内的积气、积液，降低胃肠道内的压力，减轻腹胀，减少肠腔的细菌毒素吸收，有利于改善患者的局部和全身情况[5]。喉癌术后早期应用胃肠减压不仅可以吸出术中流入胃内的积血及胃酸、胆汁等胃内容物，防止术后麻痹性胃扩张，也可以观察术后有无活动性出血。研究表明，喉切除术后早期应用胃肠减压，可有效的防治反流及呕吐[6]。我们的研究也发现，两组患者术后应用胃肠减压过程中仅有1例发生呕吐，说明早期应用胃肠减压效果明显。
3.2术后上腹部不适的原因
在本研究中，所有患者持续胃肠减压6小时后，第二日清晨均常规给予鼻饲饮食，早期肠内营养不仅能满足机体能量需求，还能中和胃酸、保护胃肠黏膜屏障的完整性、有效预防菌群失调造成的肠源性感染[7]和应激性溃疡。进鼻饲饮食开始到术后第三日，两组患者的上腹部不适比例明显增加，表现为不同程度的腹痛、腹胀、反酸、烧心。分析原因，腹胀可能与患者颈部清扫术后体位制动，临床应用阿托品减少唾液分泌，导致胃肠动力减弱有关。也有研究发现[8]，腹胀等胃部不适均发生于鼻饲饮食的前三天内，主要与鼻饲的速度、量及胃管放置过深，术后活动减少，导致胃肠蠕动减弱有关。腹痛、恶心、反酸、烧心等症状考虑与胃管的机械刺激有关，长时间留置胃管可刺激迷走神经及引起食管下端括约肌功能障碍，机械屏障功能减弱后盐酸、胃蛋白酶、胆汁等物质可反流至食管甚至咽部，导致胃食管反流病，因此部分患者可有上腹部不适症状。此外，因为对疾病本身预后的担忧、手术后的疼痛、睡眠减少等因素可导致患者产生焦虑，尤其是围手术期处于应激状态，可引起胃肠道蠕动减弱, 减慢胃肠蠕动的排空速度, 使胃排空延迟，出现食欲不振、恶心、胃部疼痛、反酸等消化系统症状，甚至出现应激性消化性溃疡。
3.2改良鼻饲方式的意义
早期肠内营养的作用毋庸置疑，黎介寿[9]指出“当肠道能工作且能安全使用时，利用它”,因此在保障患者安全情况下寻找最佳的鼻饲方式是我们临床追求的目标。传统胃管留置方法胃管留置相对较深，胃管作为一种胃内异物，可对胃部粘膜及胃体本身造成机械刺激，造成局部粘膜充血水肿，甚至糜烂、溃疡。本研究中，入组患者均无胃肠道基础疾病，有健康的胃肠道，而且术后患者均为清醒状态，出现误吸等并发症的风险较小。我们术后第三日将胃管拔至贲门口附近，减少了胃管对胃的直接刺激，观察组腹痛等不适较对照组明显减少（P＜0.05）。在保证患者肠内营养的供给和喂养安全的前提下，减少了患者痛苦，提高了患者的术后生活质量。
4 结论
对于术后清醒、胃肠功能健全的喉癌术后患者采用改良的鼻饲方式在缓解患者上腹部不适症状方面明显优于传统方法。需要指出的是，留置胃管作为一项切实有效的治疗手段，影响着患者疾病恢复进程，但也给患者带来了种种不适，改良的胃管留置方法只能减轻患者不适，并不能消除。整体护理的概念仍需贯彻疾病的始终，只有将心理护理、营养护理融合到患者围手术期全过程，才能更好的帮助患者顺利度过术后康复期。
参考文献：
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论文作者:骆,敏Δ
论文发表刊物:《中医学报》2015年9月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/21
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