李高峰
柳州市工人医院肿瘤科广西柳州545005
作者简介：李高峰（1972），男，汉族，博士，副主任医师，从事肿瘤放射治疗临床研究。
基金项目：广西壮族自治区自然科学基金资助（10124001B7）
【摘要】
目的：观察介入治疗联合放疗治疗原发性巨块型肝癌的临床疗效及毒副作用。方法：对60例患者行介入治疗12周期，随后行三维适形放疗。结果:治疗后完全缓解(CR）10例，部分缓解(PR)22例，无变化〔NC)13例，1，2，3 年存活率分别为897％、633％和231％。治疗后部分患者出现消化道副作用，经处理后能完成治疗。结论：介入化疗联合放疗能提高原发性巨块型肝癌的临床疗效，延长生存期，提高生活质量，且毒副作用可耐受。
【关键词】原发性肝癌；放射治疗；肝动脉化疗栓塞
【Abstract】
Objective:To evaluated the treatment efficence and side effectts of interventonal chemotherapy with radiotherapy for the treatment of huge liver cancer.Methods：60 patients with huge liver cancer were treated with interventionaland radiotherapy.Results:The effective rate(CR+PR）was 525%,and the survival rate of 1,2,3 years were 897％、633％、231％,The main side effects and major toxicity of radiotherapy and chemotherapy were tolerated.Conclusions Intervenitonal therapy with radiotherapy can significantly raise the effective rate,survival rate.
【Key words】Interventionaltherapy; radiotherapy； liver cancer
【中图分类号】R5431+3
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12005701
原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)是我国最常见的恶性肿瘤之一。早期症状不典型，临床上难以发现，晚期肝癌治疗效果欠佳［1］。我科采用先介入再行放疗的联合治疗模式治疗巨块型肝癌60例，取得较好的近期疗效，报道如下：
1资料和方法
1．1一般资料:
本院2007，12012，1收治的60例原发性肝癌患者，其中男性46例，女性14例，年龄38～79岁，平均565岁，全部病例均依据病史、症状、体征，经CT、B超、MRI等检查与血清AFP结果临床诊断为原发性巨块型肝癌，15例经手术或肝穿刺活检确诊。肝功能分级Child—Pugh为A和B，按2003年UICC临床分期，初诊ⅡB期20例，ⅢA期25例，ⅢB期15例，Kamofsky评分均>60分，预计生存期>3个月。排除严重的内科合并症及梗阻性黄疸、腹水。
1．2介入治疗采用Seldinger法，经股动脉穿刺插管，导管经腹腔动脉、肠系膜上动脉超选择性进入肝总动脉或其分支，精确超选后进行造影，证实肿瘤区显影即灌注顺铂60～80 mg、羟基喜树碱10～20 mg、氟尿嘧啶1000 mg，然后再用40％超液态碘化油10～30 mL+阿霉素20～40 mg栓塞，部分患者再用明胶海绵做栓塞［2］。依据肿瘤大小及碘油分布情况调整注入药量，介入次数1～2次。间隔时间28～40d。
1．3患者仰卧，负压真空垫固定，CT增强扫描，层厚1 mm，层距5 mm，医师勾画靶区和重要器官；以影像学检查可见肿瘤灶勾画大体肿瘤体积(GTV)，临床靶体积(CTV)为在GTV基础上外扩10 cm，计划靶体积为在CTV基础上向上下扩20 cm、左右扩10 cm形成。物理师制定计划，以90％等剂量线覆盖全部靶区，6 MV x射线等中心照射，控制重要器官(如脊髓、肾脏等)放射受量在可耐受范围以内。时间剂量分割方式采用2 Gy/次，1次/d，5次/周，总剂量60 Gy/30次［3］。由医师审核并签字确认后，技师实施放疗。治疗过程中每周监测血常规、肝肾功能、AFP，同时给予保肝及对症支持治疗，治疗后复查肝、肾功、AFP、血常规等，行腹部B超、CT或MRI等影像学检查。
1．4疗效评估方法按WHO实体瘤疗效评价标准评定，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)。以CR+PR计算有效率，治疗后2年内每3个月复查1次。
1．5随访: 随访时间为6～28个月，2例患者6个月后失访。随访率967％。
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1．6统计学处理: 统计学处理采用SPSS 130进行统计分析，率的比较用X2检验，检验水准a=005，生存率采用KaplanMeier方法。
2结果
21近期疗效： 完全缓解10例，部分缓解22例，无变化13例，进展或死亡15例；总有效率525%，1、2、3年生存率分别是897％、633％和231％。
2．2KPS评分和疼痛缓解情况：治疗前后KPs评分改善率为733％，差异有统计学意义(P<005)。疼痛缓解率为833％，差异有统计学意义(P<005)。治疗前AFP>400ng/mL 34例，治疗后12例降至正常，18例下降50％以上。
23毒副反应: TACE术后常见治疗反应为发热、右上腹痛、纳差和血转氨酶升高，经保肝及对症处理后缓解，放疗中多数有不同程度的消化道反应，表现为恶心、呕吐、纳差、腹胀等。未见上消化道出血及严重呕吐，对症治疗后均可缓解。有15例出现白细胞减少，3例血小板减少，予升白细胞及输注血小板治疗后缓解。未发生严重的肝损害，治疗结束后肝功生化指标变化无显著差异。
3讨论
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术治疗被认为是肝癌的首选根治性治疗措施，但临床上大多数患者已失去手术治疗机会，目前TACE为对不能手术切除的中晚期肝癌尤其是巨块型肝癌的首选治疗方法，TACE可以减少肝癌组织的血供，增加肿瘤的坏死体积；TACE通过化疗药物杀灭癌细胞以及碘化油栓塞滋养血管，阻断血供使肿瘤细胞及血管内皮细胞缺乏营养，造成肿瘤组织缺血坏死。TACE采用碘油与化疗药物混合乳剂进行栓塞，药物可在肿瘤局部长期缓慢释放，增加肿瘤组织对药物的敏感性，有延长和增强化疗药物疗效的作用［4］。
但介入对肿瘤周边组织难以凑效，有研究表明肝癌常规TACE后手术切除标本病理检查发现，介入后肿瘤的周围区域仍有大量残留细胞，成为肝癌复发的主要原因。
尽管肝脏以前一直被看作是放射抗拒器官，而现代基础与临床研究认为肝癌细胞放疗敏感组织。放疗通过射线直接作用和电离产生自由基的间接作用消灭肿瘤，由于巨块型肝癌肿瘤较大时S、G0期和乏氧细胞比例多，放疗体积大，肝脏损害大，肝脏本身的剂量限制性，使放疗难以根治肿瘤。
先行12次介入后再做放射治疗，可以使巨块型肝癌肿瘤缩小减轻放疗的瘤负荷，减轻肝损伤，并促进GO期细胞进入细胞周期，从而放疗增敏；化疗药表阿霉素可以使癌细胞停止于M期，氟尿嘧啶有增敏作用，顺铂可以减少放射后亚致死损伤的修复。抑制潜在致死性损伤的修复，也对放疗起增敏作用；介入还可以控制肝动脉供血多的大部分肿瘤细胞和癌巢间隔组织。
本研究资料分析表明，介入联合放疗后完全缓解10例，部分缓解22例，总有效率为525％，1，2，3 年存活率分别为897％、633％和231％。取得了较好的治疗效果。在副作用方面，主要为消化道反应及肝功能损伤，骨髓抑制白细胞减少，经对症治疗后好转。
总之，介入与放疗联合治疗可以起到互补的作用，放疗能抑制残存的癌细胞，尤其是对肿瘤边缘区有门静脉供血，氧合较好的癌细胞，同时化疗药物对放疗有增加疗效的作用。本研究结果表明，放疗联合介入治疗在局部病灶有效率、卡氏评分、疼痛缓解率等方面明显由于单一治疗，能减轻正常肝组织损伤，从而明显改善了患者的生活质量，延长了生存期，联合治疗可以提高生存率及中位生存期，同时治疗疗程较短，减少了住院天数和治疗时间，节省了患者的医疗费用。
参考文献
［1］Law AL，Ng WT，Lee MC，Chan AT,et al. Treatment of primary liver cancer using highlyconformal radiotherapy with kVimage guidance and respiratory control. Radiother Oncol. 2012 Jan;102(1):5661
［2］Park CK，Bae SH，Yang HJ，et al.Successful treatment of stereotactic body radiation therapy combined with transarterial chemolipiodolization for hepatocellular carcinoma with biliary obstruction. Korean J Intern Med. 2011 Mar;26(1):9498
［3］Bujold A，Dawson LA. Stereotactic radiation therapy and selective internal radiation therapy for hepatocellular carcinoma.Cancer Radiother. 2011 Feb;15(1):5463
［4］Yoon SM，Lim YS，Won HJ，et al. Radiotherapy plus transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma invading the portal vein: longterm patient outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Apr 1;82(5):20042011
论文作者:李高峰
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-21
标签：肝癌论文; 肿瘤论文; 原发性论文; 栓塞论文; 疗效论文; 动脉论文; 患者论文; 《中医学报》2013年12月第28卷供稿论文;