【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0206-02
急性心肌梗死(AMI)是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续地急性缺血所致。
1 临床资料
分析我院2009年1月～2012年1月收治的136例急性心肌梗死患者，其中男性88例，女性48例，年龄在44～79岁，平均年龄57岁。
2 药物治疗
2.1 解除疼痛
(1)吗啡：10mg稀释成10ml，每次2～3ml静脉注射。哌替啶50～100mg肌内注射，必要时1～2小时后再注射1次，以后每4～6小时可重复应用。
(2)β受体阻滞剂：AMI早期几小时，使用β受体阻滞剂可以限制梗死面积，并能缓解疼痛，减少镇静剂的应用，伴有窦性心动过速和高血压的AMI患者为最佳适应证。美托洛尔静脉注射每次5mg，共3次，每次推注后观察2～5分钟，如心率低于60次／min，或收缩压低于100mmHg，则停止给药。如果血流动力学稳定，末次静脉注射后15分钟，患者开始口服美托洛尔，每6小时50mg，持续2天。
2.2 溶栓治疗
(1)溶栓药物：①非特异性溶栓剂：包括尿激酶和链激酶；②选择性作用于血栓部位纤维蛋白的药物包括：组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(t-PA)、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂(rt-PA)、甲氯苯基化纤溶酶原激活剂复合物(APSAC)。
(2)适应证：①持续性胸痛>30分钟，含服硝酸甘油片症状不能缓解；②相邻两个或更多导联 ST段抬高>0.2mv；③发病6小时以内；④年龄在70岁以下。
(3)治疗步骤：①溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型，配血备用；②即刻内服阿司匹林300mg，以后改为每日100mg，长期服用；③溶栓治疗。
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(4)给药方案
1)尿激酶30分钟内静脉滴注100万～150万U，或冠状动脉内注入4万U，继以每分钟0.6万～2.4万U的速度滴入，血管再通后用量减半，继续注入30～60分钟，总量50万U左右。
2)链激酶皮试阴性后，以150万U静脉滴注，60分钟内滴完；冠状动脉内给药先给2万U静脉滴注，继以0.2～0.4万U滴入，共30分钟，总量25万～40万U。
3)rt-PA 100mg在90分钟内静脉给予：先静脉注射15mg，继而30分钟内静脉滴注50mg，然后60分钟内再给予35mg。用rt-PA前，先用肝素5 000U，静脉注射，然后每小时700～1 000U，静脉滴注48小时，以后改为皮下注射7 500U，每12小时1次，连用3～5天，用药前注意出血倾向。
(5)溶栓再通的判断标准
1)直接指征：冠状动脉造影检查观察血管再通情况，根据TIMI分级达2、3级者表明血管再通。
2)间接指征：①心电图抬高的ST段于2小时内回降>75％；②胸痛于2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常如短暂的加速性室性自主心律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态；④血清CK-MB峰值提前出现，在发病14小时内。具备上述四项中两项或以上者考虑再通，但②和③两项组合不能判定为再通。
3 治疗药物常见不良反应及处理
3.1 吗啡解除疼痛
1)常见：瞳孔缩小如针尖、视力模糊或复视、便秘、排尿困难、直立性低血压、嗜睡、头痛、恶心、呕吐等。少见：呼吸抑制、幻觉、耳鸣、惊厥、抑郁、皮疹、支气管痉挛和喉头水肿等。
2)连续使用3～5天即产生耐药性，1周以上可致依赖性，需慎重。
3)禁用于脑外伤、颅内高压、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、肺源性心脏病、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肺功能减退的患者。
4)禁用于孕妇、哺乳期妇女、新生儿和婴儿。
5)禁与以下药物混合注射：氯丙嗪、异丙嗪、氨茶碱、巴比妥类、苯妥英钠、碳酸氢钠、肝素钠及哌替啶等。
哌替啶副作用有头昏、头痛、出汗、口干、恶心、呕吐等，过量可致瞳孔散大、惊厥、心动过速、幻觉、血压下降、呼吸抑制、昏迷等。
3.2 控制心律失常 利多卡因与美西律的副作用见心律失常一节。阿托品常有口干、眩晕，严重时瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁、谵妄及惊厥。
3.3 控制休克
(1)升压药物：多巴胺，大剂量时可使呼吸加速、心律失常，停药后即迅速消失，过量可致快速性心律失常；间羟胺有蓄积作用，如用药后血压上升不明显，必须观察10分钟以上才决定是否增加剂量。不宜与碱性药物共同滴注，因可引起分解；去甲肾上腺素，可引起心悸、头痛，心律失常，严重者可由于心室颤动而致死。
(2)血管扩张剂：硝酸甘油，同不稳定型心绞痛；硝普钠，副作用有恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、厌食、皮疹、出汗、发热等。长期或大剂量使用可引起硫氰化物蓄积而导致甲状腺功能减退和低血压；酚妥拉明，直立性低血压、鼻塞、疼痛、恶心及呕吐等。
参考文献
[1]蒋立新.静脉β受体阻滞剂在心血管急症中的应用[J] .中华心血管病杂志, 2004, 32: 858.
[2]叶任高.内科学,第6版.北京：人民卫生出版社，2004，293-296.
论文作者:张晓艳,赵文慧,毕虹丽,吴瑕
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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