南京中医药大学附属医院超声医学科 江苏南京 210029
【摘 要】目的 探讨高频彩色超声在阴囊因素所致男性不育患者中的诊断价值。方法 通过高频多普勒超声观察男性不育患者的睾丸、附睾、精索，了解睾丸、附睾及精索静脉的血流情况，并根据实验室检查精子质量情况，研究超声声像图特征与睾丸生精功能、阴囊附件对精子的影响等进行相关分析。结果 340例男性不育症患者中超声声像图表现为阳性的有267 例，占７8.53 ％。结论 超声检查对男性不育症病因筛查有重要价值，为临床诊断与治疗方案的选择提供极有价值的信息，有效地提高内外科治疗的成功率。
由世界卫生组织的最新统计数据可知，世界范围内当前约有7000万对夫妇患不育不孕症，其中涉及到男性相关的因素比重约为50%[1]。男性不育已成为常见的临床男科疾病。随着医学影像技术的不断发展和完善，目前可通过经阴囊超声清楚地观察到男性生殖系统的微结构异常及病变，为医师诊断阴囊疾病提供了便利。同时，超声检查的简便，无创，经济等优势已经使得其成为生殖医学科检测男科疾病的最常用影像学方法。
１ 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年3月至2018年3月间来我院就诊的340名确诊的男性不育患者，年龄24~45岁，平均年龄28.7岁；结婚时间1~17年，平均4.5年。男性不育的确诊标准：育龄期夫妇婚后同居超过1年，期间未采取任何避孕措施，因男性一方原因引发不育。
1.2 精液质量分析
参加本次研究的340 名患者均参与精液常规检查。
1.3 仪器与方法
使用PHILIPS iU22彩色多普勒超声诊断仪，探头型号：L12-5，检查前嘱咐患者取仰卧位，充分暴露外生殖器，吩咐患者上提阴茎贴于下腹壁，通过直接法，将探头轻轻放在外生殖器表面，设置多方向，全面检查阴囊两侧结构，仔细观测睾丸体积大小，形态，位置，内部回声及血流分布状态。测算睾丸体积（长度×宽度×直径），观察精索结构及精索静脉的形态和走行是否正常，测量内径，乏氏试验和平静呼吸时有无反流；输精管形态是否正常，形态是否有异常，准确测量外径。
2 结果
340 例男性不育症患者超声声像图显示：正常睾丸73 例，声像图显示各径线和大小均正常，体积11 ～26 ml，内部为中等均匀回声，血流信号分布无异常。表现为阳性的有267 例，占总患者人数78.53 ％，其中，24例患者睾丸体积偏小，表现为睾丸各径线缩小与体积减小，＜10 ml，内部回声增强、不均匀，血流信号减弱。96例患者精索静脉曲张，单侧或双侧精索静脉丛曲张，类似蚯蚓状，内径增大，甚至超过20mm。乏氏动作检测看到静脉口径增大且出现血液反流数字信号。29例患者出现睾丸微石症，影像学表现为睾丸内出现超过6个或6个以上的强光点，无规律地散在排布且无声，多为双侧性。41例附睾囊肿，在附睾顶部出现圆形或椭圆形的无回声区，边界清晰，壁薄，直径3~13mm。27例隐睾。单侧或双侧腹股沟管或内外环周围和肾们下方的中下腹扫面出现中等且低沉的回声，体积偏小，血流信号微弱且不易测到。
17例精子输送管扩张，包括睾丸输出管扩张、附睾管扩张、睾丸网扩张、阴囊段输精管直径增大。2例睾丸网和睾丸输出管扩张，可观察到表现为睾丸纵膈，呈渔网样交织纵横，伴随附睾头呈小网状暗区回声；
3例附睾管扩张，主要体现为附睾体体积变大，呈现出条索状，回声低，颜色较暗。
6例输精管增粗，主要体现为阴囊段输精管增粗，外径扩大，超过2.0mm。
14例附睾或输精管缺失，难以探及附睾或输精管。
9例睾丸肿瘤，睾丸肿大，睾丸内病变实质分布不均一，回声强弱差异较大，后方回声减弱。见表１
表1 声像和超声检查结果
3.讨论
男性不育的原因纷繁复杂[2]，高频超声检查阴囊可以直接观察睾丸、附睾和阴囊段输精管、精索静脉的微细结构，已经广泛运用于临床上男性不育的诊断中。有些疾病，睾丸的生精功能异常、精子输送管功能降低，阴囊内结构改变，经过超声检查能准确诊断。本次研究，所有病例中高频超声检查阴囊阳性率为78.53 ％。
本次研究中，不育者中主要为精子质量低和少精，超声阳性者主要以静脉曲张为主，有96例，占28.23%。精索静脉曲张为血管病变性疾病，是因为精索静脉回流障碍或静脉瓣膜功能下降导致血流反流，血流淤积致使静脉丛不同程度地迂曲扩张。精索静脉曲张是目前男性不育的主要原因之一［３］，其具体发病机制尚未研究透彻，其可能机理汇总如下：（１）睾丸平均温度上升；（２）精索静脉内压力增高，循环不畅，影响睾丸新陈代谢；（3）局部静脉血液回流障碍致使睾丸缺氧，影响精子生长；（4）血液循环障碍致使毒性物质蓄积，影响睾丸生精功能；（5）睾丸分泌功能下降致使睾丸酮减少；（6）左右睾丸静脉丛联通，一侧精索静脉曲张导致两侧睾丸受损。综上，最终引发睾丸受损、生精功能下降和精液质量降低。高频彩色多普勒超声，能够准确测算精索静脉曲张的范围、程度、血管内有无反流和反流持续时间及睾丸体积，形态是否正常。更重要的是可以评价判断有无精索静脉曲张，分型和治疗效果。其次，有29例微石症病，此病在男性不育症中占10%-15%左右［４］。
睾丸微石症主要是退化的精曲小管内积聚了淀粉样小体，表面进一步钙化而成，堵塞管腔致使睾丸产生的精子的质量和数目均显著降低，致使不育。声音-图像表现为睾丸实质出现较多的分散的回声区域，约1.5mm， 数目超过5个，无声无影，双侧病变概率高。隐睾症亦能引发少精及弱精，本研究中有27例隐睾。隐睾症主要表现为促性腺激素不足，导致隐睾的原始母细胞向精原细胞分化异常［5-7］。
在无精组中，有31例患者超声阳性，主要包括输精管缺如、精子输送管扩张等。睾丸生成的精子需要按序通过睾丸网、输出管、附睾管及输精管运输，这些管道功能障碍则精子的成熟和运输受阻，不同部位的梗阻导致管道扩张程度不一，因而体现在超声上。也可以根据扩张的特点推测梗阻的具体方位。附睾输精管结构缺失易导致无精症。睾丸体积能侧面反映其生精功能的状态，是评价男性睾丸生精功能的重要指标之一。据报道［8-10］
无精子患者的睾丸体积显著小于少精组及正常精子组。先天性睾丸体积小主要由先天性睾丸发育不良，睾丸体积小且质硬，精曲小管透明样变性、间质增生；后天性则大部分由于环境、感染、药物等原因引起。
本研究中，有73例患者超声表现为阴性，鉴于男性不育原因的复杂性，对这部分病例需要进一步对精囊、前列腺进行影像及免疫等检查，排查原因。
综上所述，高频超声可以清晰显现阴囊结构，具有高检出率，对男性不育症病因的筛查具有重要的参考价值，为临床诊断和治疗提供了更为详实和丰富的信息，进一步为后期药物治疗和外科手术治疗提供便利条件，提高患者的治愈率。
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第一作者简介：宋旭光，男；出生年月：1983.07，江苏省连云港市；汉；职称：主治医师；硕士研究生；研究方向：浅表器官、肌骨关节。
通讯作者简介：许华宁，男；出生年月：1980.01，江苏南京；汉；职称：副主任医师；硕士研究生；研究方向：浅表器官、肌骨关节。
论文作者:宋旭光,许华宁（通讯作者）,何玉冰,蔡婷
论文发表刊物:《兰大学报（医学版）》2018年8期
论文发表时间:2018/11/27
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