摘要：文献回顾儿童肝母细胞瘤发生的危险因素、术后并发症及生存现况，分析总结儿童肝母细胞瘤发生的主要危险因素、治疗情况及生存现况，以期为肝母细胞瘤的预防及术后护理提供临床依据。
关键词：肝母细胞瘤；儿童；危险因素；生存现况
肝脏原发性恶性肿瘤在儿童恶性肿瘤中很少见，儿科肿瘤中有代表性的仅有1%，其中80%可以确定诊断的只有肝母细胞瘤（hepatoblastoma，HB）。年龄小于5岁的儿童中91%的肝脏恶性肿瘤可确定诊断为肝母细胞瘤，仅有5%的肝母细胞瘤可能发生于年龄大于4岁的儿童，主要好发年龄段为6个月到3岁的儿童[1-4]。肝母细胞瘤起病隐匿，且近年来其发病率呈逐年上升趋势，已引起了临床医务工作者及家属的重视，对其治疗及预后做了大量研究，在一定程度上提高了肝母细胞瘤患儿的生存率。本文主要对以往的研究进行分类、整理，得出儿童肝母细胞瘤发生的危险因素、治疗情况及生存现况，以期能够为临床护理人员提供参考依据。
1.肝母细胞瘤发生危险因素
目前国内外研究者均认为儿童肝母细胞瘤发生的危险因素主要包括胎儿出生特征和母亲怀孕特征两方面，主要包括胎儿出生体重低、小胎龄、早产；母亲年龄≤20岁或≥30岁、母亲超重和肥胖、多胎妊娠、分娩时麻醉方式及母亲有无流产史等[5-6]。研究表明[7-8]，胎儿出生体重<1500g已被明确认为是肝母细胞瘤发生的潜在因素。
国内研究认为母亲吸烟是儿童肝母细胞瘤发生的危险因素，另外英国学者研究发现孕前父母亲吸烟，胎儿发生肝母细胞瘤的相对危险度为4，其机制包括胎盘接触致癌物、受孕前氧化损伤精子等。而Johnson等认为孕妇年龄及孕妇吸烟和肝母细胞瘤的发生并无关系，但认为宫内情况和神经系统的因素会增加胎儿患肝母细胞瘤的风险[8-10]。可见，母亲吸烟是否为儿童肝母细胞瘤发生危险因素，国内外研究存在异议，这可能与国内外人群特点、饮食习惯等不同有关，但仍值得我们进一步研究，以期得出我国儿童肝母细胞瘤的发生与母亲怀孕期间的不良生活习惯是否有直接关系。
由此认为，胎儿出生特征、母亲怀孕特征均与肝母细胞瘤的发生有一定的关系，因此提示母亲怀孕期间应该养成良好的生活习惯，积极的配合产前检查，及时了解孕妇身体情况及胎儿的生长发育情况，以期降低其发生肝母细胞瘤的危险性。
2.肝母细胞瘤治疗现况
2.1文献检索
以“肝母细胞瘤”和“儿童”共同为题名或关键词在维普数据库检索，共检索相关文献80篇，以“治疗”为题名或关键词在上述结果中进行二次检索，共检索相关文献32篇，其中近三年的文献仅有10篇；以“hepatoblastoma” 和“child”为题名或摘要在Pubmed数据检索，共检索相关文献91篇，以“therapy”为题名或摘要在上述结果中进行二次检索，共检索相关文献59篇，其中近三年的文献仅有11篇。可见，有关儿童肝母细胞瘤治疗的研究报道并不多。
2.2治疗方式
儿童肝母细胞瘤的治疗是一个多学科的综合治疗，需要肿瘤科、外科、影像科、病理、护理和社会家庭救助等各方面的密切配合。目前，治疗方式多种多样，且各种治疗方式均有一定的临床效果，主要如下。
2.2.1手术治疗
随着科技进步，肝母细胞瘤诊断水平逐渐提高，手术理念不断进步，在诊断时能够完全切除，首选的治疗方法就是手术切除。对于PRETEXT Ⅰ期肝母细胞瘤，单纯手术即可以治愈，而PRETEXT Ⅳ期、多发且已发生血管浸润，无法切除的肝母细胞瘤，进行肝移植手术是一个合适的选择，且国外已经有再次和多次肝移植的研究，但肝移植手术之前需要做好充足的准备，如专家咨询等。目前肝母细胞瘤行根治性手术切除手术，主要是确保肝脏功能的有效代偿，达到治愈或延长生存期、提高生存率的目的。
2.2.2化疗
临床上约有60%肝母细胞瘤不能一次性手术切除，需新辅助化疗后才能切除。肝母细胞瘤对化疗十分敏感，即使是PRETEXT Ⅲ期、Ⅳ期的患儿，在结合手术切除情况下行规律化疗仍能明显缓解病情，甚至可以达到长期存活。国外研究报道，PRETEXT分期为Ⅲ期、Ⅳ期的肝母细胞瘤在经过四个疗程的化疗后，均可进行早期手术治疗[11]。肝母细胞瘤患者若发生肺转移，则提示预后不良，但化疗之后通过手术切除肿瘤仍是可行的，Hacker[12]等研究发现，即使发生肺转移的肝母细胞瘤患儿，若其对化疗敏感，完全切除肺转移灶，也可提高其生存率。张谊等[13]研究发现，患儿在规律化疗后，AFP明显下降甚至正常，因此AFP在一定程度上可以为早期诊断、术前化疗提供依据。可见，化疗是决定肝母细胞瘤患儿综合治疗效果的重要治疗手段之一，国际多中心研究已证实肝母细胞瘤成功的治疗需要根治性手术联合化疗，且近三十年内生存率已从35%提高到75%[14-16]。
2.2.3其他治疗方式
放疗和经导管动脉化疗栓塞（TACE）一般不作为主要治疗方式，但在局限的复发难治病灶也可以考虑选择。有研究报道[17]TACE对局部肿瘤具有良好的治疗效果，该方法可以最大限度的抑制肿瘤的生长，且具有很少的副作用。其他可以选择的治疗方式还有无水乙醇注射、冷冻、射频微波消融等，均属于姑息性的辅助治疗。
总之，由于手术和化疗方案的优化组合，肝母细胞瘤患儿的预后有了很大的改善，肿瘤能否完整性切除是肝母细胞瘤患儿治疗的关键，术前及术后放化疗明显提高了完整切除肿瘤的比例及其预后[18- 21]。可见，肝母细胞瘤目前主要治疗方式以手术为主，术前术后化疗为辅，在提高儿童生存率上具有一定的临床意义。
2.3.术后并发症
有研究报道[22]高危的肝母细胞瘤患儿术后并发症发生频繁，且总体生存率低下，可能与术后延迟辅助化疗有关，术前化疗会缩小肿瘤，使肿瘤变硬，易于切除。Pham TH[23]研究发现手术切除的死亡率已下降到4%，但术后并发症仍高达15-30%，包括出血、胆漏、胆汁淤积、肝脏低灌注及其他，RETEXT分期为Ⅲ期、Ⅳ期及有血管浸润的肝母细胞瘤患儿术后不仅并发症发生率高，而且会发生更加严重的并发症。可见，肝母细胞瘤分期和术后并发症的发生有一定的关系，越早发现治疗，其术后并发症发生率越低。
3生存现况
3.1分型 根据2003年版《诊断外科病理学》肝母细胞瘤分型标准为依据，其可分为上皮型和混合型。上皮型又分为胚胎型、胎儿型、间叶型；混合型分为含畸胎样组织、不含畸胎样组织的上皮间叶混合型，分型不同其预后各有差异。国外研究报道间叶型及混合型一般为未分化肿瘤和（或）低分化肿瘤，预后较差，而胎儿型预后最好，胚胎型次之[24-25]。国内研究者对40例肝母细胞瘤患儿的预后进行研究分析，认为肝母细胞瘤伴术后肿瘤明显残留或发生远处组织器官转移，即使病理组织分型相对良好但预后仍然较差[26]。
3.2PRETEXT分期 按照国际儿童肿瘤协会肝脏组（SIOP）的PRETEXT分期法分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，并根据患儿和肿瘤特点进行危险因素分层，分为高危组：AFP<100ng/ml和（或）PRETEXT Ⅳ期和（或）有血管侵犯和（或）远处转移；标危组：其他。PRETEXT分期的优点就在于它主要基于影像学的检查，可以适用于所有肝母细胞瘤患儿，可以对术前的化疗效果进行一定的评估并且预测肿瘤的可切除性，但基于影像资料的分期会存在一定的偏差。肝母细胞瘤的生存期和PRETEXT分期有直接的关系，PRETEXT Ⅲ期或Ⅳ期的肝母细胞瘤患儿，进行肝移植术后，生存期会延长。
3.3预后因素
肝母细胞瘤的预后是由多因素构成的，但能否根治性手术切除肿瘤是主要的预后因素。葛军涛等对112例肝母细胞瘤患儿的预后进行统计分析，认为AFP<100或>1000（ng/ml）、有血管侵犯、肿瘤多发、PRETEXT分期Ⅳ期及有远处转移为肝母细胞瘤患儿预后的独立危险因素；通过多因素分析，认为血小板水平、发病年龄及性别等因素尚不能作为影响肝母细胞瘤预后的危险因素[27]。Hor Ismail[28]认为小细胞未分化、肝细胞癌、肺转移、首次切除后局部肿瘤复发等因素均为肝母细胞瘤预后不良的危险因素。
3.4生存期
目前，儿童肝母细胞瘤的总体治疗效果比较理想。有研究者回顾综述了112例肝母细胞瘤患儿，研究所得其生存期为83.5个月，5年无病生存率和总体生存率分别为57.1%和63.4%[29]。王焕民[30]研究报道肝母细胞瘤患儿术后3-5年的无病生存率在PRETEXT Ⅰ期为100％，在PRETEXT Ⅱ期为91％-95％，在PRETEXT Ⅲ期为68％-84％，在PRETEXT Ⅳ期为57％-61％，即使发生远处转移，生存率也可达到25%。另有研究报道，多发的肝母细胞瘤患儿如果仅行手术切除肿瘤，容易复发，5年生存率不到50%[31-334]，与上述研究结果相似。而接受肝移植的患者，3年总体生存率可达75%[35]。
可见，肝母细胞瘤患儿通过治疗，生存率已经得到很大提高，但是肝母细胞瘤患儿术后的生存状况及人生发展尚未见报道。所以关注肝母细胞瘤患儿术后的生活质量是我们进一步研究重点，不能毫无选择地进行手术切除，而是要考虑到患儿以后生活发展的各个方面，选择损害最小的治疗方式。
4.小结
虽然儿童肝母细胞瘤的治疗方式多样化，但是其患病率却逐年提高，对于肝母细胞瘤的病因虽有报道，但尚未系统的分析；肝母细胞瘤患儿的预后虽有改善，但在患儿出院回家康复成长时期，其父母心理承担的压力很大，随时担心肿瘤复发转移，而目前临床医务工作者将肝母细胞瘤的重心主要放在治疗上，对患儿父母在患儿生病期间的心理变化未有重视，经查阅相关数据库，未见报道。因此，在儿童肝母细胞瘤治疗及预后得到提高的同时，我们也应关注患儿父母的心理变化，帮助其渡过困难时期，建立良好的心理状态面对一切事情，是我们进一步研究重点。
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作者简介：计燕，监护室护士长，护师，第一作者李丽，护理部主任，研究生导师，副主任护师，通讯作者
论文作者:计燕1,邹志辉1,钟倩1,李丽2（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/24
标签：细胞论文; 患儿论文; 生存率论文; 术后论文; 肿瘤论文; 发生论文; 儿童论文; 《健康世界》2016年第19期论文;