第三军医大学新桥医院 重庆 400037
【中图分类号】R512 【文献标识码】A
血液透析是一种延续生命的治疗方法，是尿毒症患者肾脏替代治疗的主要方法之一，也可用于晚期肝病的治疗，广泛应用于临床[1]。但是，血液透析患者常常输血，且伴有重度贫血和营养不良，免疫功能低下，在反复进行血液透析过程中，常常会造成各种传染性疾病的医院感染。其中常见的是丙型肝炎病毒（HCV） 感染，在血液透析患者中HCV的感染率要明显高于普通人群，国外学者统计为16.3%～32.1%[2,3]。患者在感染HCV的同时，也易发展至慢性肝炎甚至肝硬化，还有的可能发生肝癌，严重影响血液透析患者长期存活率生活质量。
1.流行病学概述
HCV为一种单链RNA病毒,直径40～60nm,大约由9400个核苷酸组成。近似人类黄热病病毒[4]。HCV的传播途径主要是输血和血液制品，性接触，经胎盘垂直传播的机会很少。丙型肝炎呈全球性分布，无明确地理界限，据估计，全球约有2.0%的人(约1.23亿) 正受到HCV的困扰。大多数西欧国家和北美人群感染率为0.1%～2.0%，我国约3.2%[5]。可以看出我国的感染率交欧美高出许多，这很大程度是由不安全的药物注射和输血造成[6]。
血液透析病人为HCV感染的高危人群，尽管现已对血制品进行常规HCV筛查，加上红细胞生成素的广泛应用，使血液透析患者的HCV感染率有所下降，但目前HCV的高发病率仍是国内外血液透析中心面临的一个严峻问题。据Kumagai等和Kalantar-Zadeh等分别于2005年和2007年报道，日本和美国的HCV感染率是12.9%和12%，而我国不同地区和不同血液透析中心的感染率不尽相同，大约27.0%～69.4%[7]。2011年张小丽等[8]报道江苏省HD患者的感染率为22.1%，虽然感染率有所下降，但是总体情况依旧不容乐观。
2.感染因素
2.1输血：在1993年前, 因血液及血液制品未检测丙肝抗体, 输血或血液成分曾是主要危险因素之一。近年来, 随着输血前的彻底检测, 在大部分国家输血不再是感染HCV的独立因素。另外应用促红细胞生成素减少输血量, 可明显降低输血感染丙肝病毒的危险[9]。
2.2总透析时间、次数: 透析时间越长, HCV感染率越高，是HCV感染的独立危险因素。去除其他因素的影响后，血液透析每增加100次，感染HCV的危险增加6.1%[10]。
2.3透析中心HCV感染率: 感染流行率越高的透析中心越有可能出现新的同基因型的患者。
2.4频繁更改透析单位: Hosseini-MoghaddamSM等[12]证实在两个以上透析单位治疗的患者是导致HCV感染的独立因素。
2.5血管通路: Saxena AK等认为不同血管通路对HCV感染有明显影响。动静脉内瘘HCV感染率最高, 其次外瘘, 永久性导管及临时性导管最低, 可能与反复穿刺损伤有关。
2.6 医护人员及医疗器械: HCV可通过医护人员的手、消毒不彻底的透析机和其它的医疗器械、患者之间物品的循环使用(抹布、橡皮膏、消毒药瓶、托盘等)等方式传播。隔离治疗并指定专门的护士、专用透析机在预防HCV传播方面有重要作用。
2.7透析器复用: 透析器复用对HCV感染的影响仍存在争议。有研究证实, 在患者和工作人员保持适当的小心情况下, 采取严格消毒及分隔存放的措施不会引起HCV感染率的升高, 但是由于处理HCV感染患者的透析器可增加医务人员感染HCV的机会, 因此,不推荐HCV感染的患者复用透析器。
3. 预防控制
需采用综合措施以降低HCV感染率, 其中最主要的是及时发现、及时隔离HCV感染者, 严格执行消毒程序, 尽量减少输血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆结合美国CDC推荐的方法，具体措施如下：①严格检查供血, 献血员要严格检查；②提倡使用促红细胞生成素及造血原料纠正贫血以减少输血, 严格掌握输血指征, 输血仅用于抢救治疗危及生命的严重贫血, 且最好输病毒灭活的血液制品；③使用一次性透析管路、透析器及穿刺针, 切断经血传播途径; ④护理人员进入血透室工作应常规检测两对半及各型肝炎抗体, 阳性者尽可能安排给相同阳性患者工作；⑤提高工作人员医院感染控制知识, 增强无菌概念, 进入透析室前更换专用鞋、衣帽, 操作和接触血液时戴手套, 更换手套后再接触其他患者；⑥明确隔离区域来处理清洁和污染的物品，严格遵循无菌消毒程序，包括透析环境的消毒和透析机的消毒；⑦对转氨酶AST和ALT升高者及时测定抗-HCV；⑧选择适当的透析时机, 积极改善患者的营养状况, 提高患者免疫力⑨积极治疗丙型肝炎患者。
4.治疗
血液透析患者丙型肝炎的治疗原则为适当休息，合理饮食和药物治疗。除了抗病毒药物外，一般药物可应用护肝、降酶和免疫调节剂如西利宾胺、强力宁、苦参素、黄芪注射液或胸腺肽等。
4.1抗病毒治疗
慢性丙型肝炎的主要治疗措施为抗病毒治疗， 最常用的治疗方案为α-干扰素联合利巴韦林治疗, 可使大约50%的患者获得持续性应答。一般认为，年轻及输血感染者反应较好；治疗前血清转氨酶水平较低，肝组织学活动性小的患者反应较好；而有肝纤维化特别是肝硬化者反应差；血清病毒RNA水平低和肝脏HCV抗原浓度低的患者反应好。IFN-α治疗后效果比较肯定，表现为血清转氨酶水平降低或正常化；血清抗-HCV降低；HCV-RNA水平降低或消失；肝组织学改善。但是干扰素副作用较多，且利巴韦林可引起严重溶血性贫血,治疗过程中需严密监控。有研究认为IFN-α治疗后病毒反应性低与IFN-α半衰期短有关，为了维持对病毒的持续作用，建议用聚乙烯二醇修饰的IFN-α治疗维持性血液透析的丙型肝炎患者，且安全有效，副作用少。
4.2保肝治疗
对于不适于应用抗病毒治疗的合并慢性丙型肝炎患者，可根据病情选用甘草酸、五味子制剂、水飞蓟素、维生素C、还原型谷胱甘肽、维生素E等具有抗氧化作用的药物，可以控制病情发展，稳定肝功能,减缓肝纤维化进展，提高生活质量。
5展望
随着医务人员对HD患者合并HCV感染的重视, HCV感染率有所下降, 但仍远高于普通人群, 强调早期发现、早期隔离及严格的消毒措施仍具有重要意义。丙肝病毒疫苗仍在研究过程中, 一旦临床应用对于预防HCV感染具有重要价值。近年来随着医学科学的发展, 新的蛋白酶抑制剂、聚合酶抑制剂、治疗性疫苗等正在研究过程中, 初步的研究显示可有效抑制HCV复制且副作用较小, 有望获得突破性进展。
参考文献
[1]Sun J,Yu R,Zhu B,et al.Hepatitis C infection and related factors in hemodialysis patients in China:systematic review and meta-analysis[J].Ren Fal,2009,31(7):610-620
[2]Patel PR,Thompson ND,Kallen AJ,et al.Epidemiology,surveillance,and prevention of hepatitis C virus infection in hemodialysis patients[J].Am J Kidneny Dis,2010,56(2):371
[3]Alavian SM,Tabatabaei SV.Meta-analysis of fators associated with sustained viral response in patients on hemodialysis treated with standard or pegylated interferon for hepatitis Cinfection[J].Iran J Kidney Dis,2010,4(3):181-194
[4]Okamoto H,Okatla S,Sugiyama Y,et al.The 5 terminal sequence of the hepatitis C virus genome. Jpn J Exp,1997,69:167-177
[5]王羽明等.传染病学[J]
[6]Shepard CW,Finelli L,Alter MJ.Global epidemiology of hepatitis C virus infection[J].Lancet Infect Dis,2005,5(9):558-567
[7]孟建中.关注透析患者肝炎病毒重叠感染的问题[J].中国血液净化,2004,3:672-674
[8]张小丽，朱蓓，喻荣彬，赵卫红.血液透析人群丙型肝炎病毒感染的多中心临床研究[J].中国血液净化,2011,10(8):429-431
[9]Hosseini-Moghaddam SM,Keyvani H,Kasiri H,et al.Distribution of hepatitis C virus genotypes among hemodialysis patients in Tehran-amulticenter study[J].J Med Virol,2006,78(5):569-573.
[10]陈丽萌,李学旺,彭立人,等. 维持血液透析的尿毒症病人乙型、丙型肝炎病毒感染情况研究[J].中国实用内科杂志,2002,22:407-409.
论文作者:吴静、邓志宽
论文发表刊物:《中国耳鼻咽喉头颈外科》2015年12月第12期供稿
论文发表时间:2016/2/3
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