【摘要】总结了1例妊娠合并卵巢癌患者行同期手术的护理配合体会。护理要点包括：个性化的护理要点，充分的术前准备，严格的隔离技术，电外科设备的安全使用，下肢深静脉血栓的预防，羊水栓塞的预防，标本的管理等。
【关键词】妊娠；卵巢癌；同期手术；全期护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）30-0229-02
卵巢的恶性肿瘤又称卵巢癌，卵巢癌在女性生殖器癌中的发生率仅次于宫颈癌、子宫内膜癌，但病死率却是第一[1]。卵巢癌主要的治疗方法是手术。妊娠合并卵巢恶性肿瘤极其少见，其发生率为0.032‰～0.110‰。妊娠能够促使卵巢恶性肿瘤的转移及扩散，同时卵巢恶性肿瘤的治疗也会影响妊娠结局[2]。2017年10月12日，我院对1例妊娠合并卵巢癌的患者进行了子宫下段剖宫产术+右侧附件切除术+左侧卵巢活检术+大网膜切除术+阑尾切除术+盆腔淋巴结根治性切除术+盆腹腔腹膜多点活检术。手术顺利完成。术后第七天成功出院。现将护理工作报告如下。
1.临床资料
患者，付某，女，25岁，住院号：17129492。患者停经28+1周时因“妊娠合并卵巢肿瘤破裂”急诊入我院行经腹右侧卵巢肿瘤剥除手术。术后常规病理示：右侧卵巢交界性粘液性乳头状囊腺瘤，部分区域上皮内癌，分化较好。故患者选择继续妊娠，之后定期产检，无不适。现因“停经36+3周，卵巢肿瘤术后1月余”再次入院。此次入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。宫底剑下三指，头先露，未定，左枕前，胎心140次/分，未扪及宫缩，宫口未开，胎膜未破。无过敏史。根据该患者病情，妇科医生拟行卵巢癌根治性手术治疗，但因患者年仅25岁，患者及家属坚决要求保留子宫及一侧卵巢，并在医生告知有恶性肿瘤复发可能的情况下依然签字要求保留生育功能，故妇科医生综合考虑后同意行保留生育功能的卵巢癌分期手术，即“子宫下段剖宫产术+右侧附件切除术+左侧卵巢活检术+大网膜切除术+阑尾切除术+盆腔淋巴结根治性切除术+盆腹腔腹膜多点活检术”。
2.手术方法及效果
患者取仰卧位，全麻，常规碘伏消毒铺单。产科医生首先进行子宫下段剖宫产术，取出胎儿，缝合子宫切口。再由妇科医生进行卵巢癌分期手术，切除右侧附件，取左侧部分卵巢组织进行活检并缝合卵巢创面，逐步进行盆腔淋巴结清扫，切除大网膜、阑尾，在盆腹腔内取多处腹膜活检，最后逐层关腹。手术顺利，手术耗时4h，术中出血约500ml，术毕患者拔管复苏后送ICU进一步观察。
3.护理措施
3.1 术前护理
3.1.1术前访视 患者非常焦虑与紧张，她主要担心两个问题：第一，胎儿的健康状况；第二，自身的愈后效果。针对此患者的心理特点：（1）我们告知其明日手术由经验丰富的团队完成，同时儿科医生也会在手术室为新生儿的健康保驾护航。（2）手术当天，患者来到手术室，负责这台手术的主巡回护士以舒服温暖的形象迎接了她，面带微笑地向她介绍手术室环境和负责其手术的相关人员，简单告知了手术流程。患者了解后心情放松，和我们的交流沟通也非常顺畅，并且积极配合各项操作。
3.1.2人员配置 本手术相对复杂，根据手术方案，手术室安排了器械护士1名，巡回护士2名，由1位年资高、经验足、善于交流的护士担任主巡回，主要负责术中产妇的护理，另一位巡回护士负责新生儿的处理及物品的及时供给。术前一天担任该手术的护士学习了术中发生羊水栓塞的应急预案，同时进行了操作演练。
3.1.3物品准备 这例手术属于两个不同专科的联合手术，根据手术要求和专科医生的手术习惯我们准备了：（1）剖宫产器械包1套、妇科子宫器械包1套、妇科根治包、自动拉钩、敷料包；（2）吸收性止血材料：纤丝速即纱、贝菱胶原蛋白；（3）一次性物品：3-0抗菌微乔、0号抗菌微乔、1号抗菌微乔；（4）保本收纳盒；（5）子宫收缩药：欣母沛、卡贝缩宫素。另外我们准备了一台抢救车放置于手术间内，各种抢救药品物品均在车内，以备术中发生突发情况的及时抢救。
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3.2 术中护理要点
3.2.1严格执行隔离技术 此患者剖宫产与卵巢癌分期手术同期进行，涉及三个隔离技术要点：（1）子宫内膜异位的远期风险；（2）肿瘤细胞种植的风险；（3）羊水污染手术台的风险。我们为了防止因人为操作导致肿瘤细胞出现脱落并在体腔和切口周围种植[4]，术中采取以下保护措施：（1）胎儿娩出时，洗手护士重新更换手套，用温热蒸馏水冲洗脐带，用未使用过的直钳和剪刀进行断脐，避免了肿瘤细胞的种植；（2）使用切口保护罩，避免肿瘤细胞及子宫内膜种植在腹壁；（3）使用剖腹产专用手术薄膜，防止羊水污染手术台；（4）器械护士准备两套器械，分别用于剖宫产、淋巴清扫、关闭腹腔时，并且提前30min洗手上台铺设了无菌区和隔离区，术中标本及时使用弯盘收回，放置于隔离区，术毕用大量温蒸馏水冲洗腹腔及切口，并使用事先预留的器械进行关腹。
3.2.2电外科设备的安全使用 剖宫产手术，为避免新生儿皮肤意外灼伤、羊水过多使负极板潮湿造成产妇烫伤，常规不使用电外科设备，但本例患者手术较大，出血较多，使用了电刀和超声刀。针对以上两个问题，我们术中采取了特殊处理方法：（1）患者羊水较多，易流到大腿处，故负极板粘贴于小腿肌肉丰厚处。（2）手术切口周围使用剖腹产专用手术薄膜收集羊水。（3）电刀及超声刀待新生儿离开手术台后使用。（4）术中器械护士妥善保管设备，使用电刀笔保护套保护，防止意外灼伤。术毕患者皮肤完整无破损，未发生电外科设备意外。
3.2.3下肢深静脉血栓的预防 下肢深静脉血栓属于术后常见并发症之一，对患者的预后具有一定的负面影响。研究显示孕妇血液处于高凝状态和恶性肿瘤是发生下肢深静脉血栓的高危因素，恶性肿瘤患者与良性肿瘤患者相比手术时间长，易出现凝血功能障碍。患者术前Autar评分11分，属中度风险。我们术中采取了以下预防措施：（1）选择上肢静脉穿刺。（2）主巡回护士技术娴熟，穿刺一次性成功，避免了血管损伤，同时术中密切观察病人静脉情况，整个手术过程并未发生红肿外渗等意外。（3）术中低体温是造成深静脉血栓的原因之一，所以我们用棉被、输液加温仪、加温毯进行保暖，手术全程患者体温保持在36.4℃左右，未发生低体温。（4）该患者手术时间4h，时间较长，手术全程我们将患者双下肢适当抬高，加速下肢静脉回流。（5）器械护士准备了完整无损的器械，避免因器械问题损伤血管内膜。熟练配合手术，尽量缩短了手术时间。同时术中时刻提醒手术医生勿压迫患者双腿，操作轻柔。
3.2.4羊水栓塞的预防 羊水栓塞是产科并发症之一，起病急，病势凶险，死亡率高。如何及时发现并对其进行抢救， 降低发病率及病死率是我们关注的重点。所以，（1）术前讨论时我们已经组织深入学习了羊水栓塞的应急预案流程，并且进行了实景演练，术中一旦发生羊水栓塞能够及时参与抢救。（2）两名巡回护士分工明确，主巡回负责患者的抢救，副巡回负责药品物品的供给。（3）抢救车及药品物品事先在手术间内安置到位。作为手术室护士，发生羊水栓塞时，我们必须做到抢救时不因抢救流程不熟、物品准备不充分、手术配合不到位耽误抢救最佳时机。本患者术中未发生羊水栓塞。
3.2.5标本的管理 此患者术中病理标本共13件，由于标本较多，我们提前准备了一个标本收纳盒，术中所有标本均统一放置于收纳盒内，放于固定位置，并由主巡护士全程保管，其中术中3件快速病理标本立即与手术医生核对患者信息无误后交由专人送至病理科，其余10件常规病理标本与手术医生共同核对患者信息无误后进行甲醛固定密闭保存，并进行登记，双人签名。
4.小结
妊娠合并卵巢癌手术较为少见，参与医护人员多，手术时间长，手术流程较为复杂，为了确保手术安全顺利的进行，我们进行了全面的护理。本例患者术中情况稳定，术后未发生手术并发症。我们将护理要点总结如下：（1）在整个孕期患者的心理状态变化较大，对于这种有着特殊心理过程的病人，手术能否成功，病人的配合至关重要，术前对患者心理状态进行充分的了解和评估后进行个性化的心理干预是平复此患者焦虑情绪并能积极配合的重要护理措施。（2）术中器械、物品、纱布专用，剖腹产专用贴膜收集羊水，器械护士清晰的无瘤及无菌意识，都是隔离技术严格执行的具体体现。（3）术中电外科的安全也是关注要点，此手术我们选择电外科设备在新生儿离开手术台后使用，同时电极板选择粘贴于患者小腿肌肉丰厚处，避免了羊水的浸湿及影响，对新生儿和患者都做到了安全防护，术毕均未发生意外伤害。（4）术前个体情况的评估，术中细节的关注，术后健康宣教是减少手术后下肢深静脉血栓发生的关键。（5）作为手术室护士，必须具备处理术中突发状况的能力，所以术前应急预案的学习与演练必不可少。
【参考文献】
[1]杨天时,董宇贺,石宇,等.卵巢癌肿瘤标志物研究进展[J].国际检验医学杂志,2018,39(10):1258-1260.
[2]韩超,孔为民.妊娠合并卵巢恶性肿瘤治疗及其对母婴的影响[J].中国临床医生杂志,2017,45(11):12-15.
[3]黄丽华,徐永勤,姚莉.手术室整体护理对肿瘤患者心理情绪及预后的影响[J].西部医学,2015,27(07):1105-1107+1112.
[4]刘晓蓉.手术室护士应重视无瘤技术的护理配合[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(31):191.
论文作者:潘磊
论文发表刊物:《医药前沿》2018年30期
论文发表时间:2018/12/7
标签：手术论文; 患者论文; 羊水论文; 卵巢论文; 护士论文; 栓塞论文; 恶性肿瘤论文; 《医药前沿》2018年30期论文;