海洋石油总医院神经内科 天津 300452
摘要：目的：探讨发病3小时内80岁以上脑梗死患者应用阿替普酶静脉溶栓的效果和预后的影响。方法：选取2015年3月-2017年3月收治的80岁以上的急性脑梗死患者50例进行研究，以随机数字表法分为治疗组（n=24）和对照组（n=26），治疗组阿替普酶静脉溶栓后常规治疗，对照组给予常规治疗，比较两组治疗前后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，以及90天改良Rankin评分（mRS）。结果：治疗组在溶栓后NIHSS评分减少程度较对照组高，差异具有统计学意义（P<0.05），90天随访mRS评分差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：阿替普酶急性溶栓治疗在高龄脑梗死患者中也是极大获益的。
关键词：阿替普酶；急性脑梗死；溶栓治疗；高龄患者
前言：
我国第三次死因调查显示脑卒中已是全民第一位死因，存活的卒中患者中有3/4致残，其中80%为缺血性卒中。急性脑梗死是脑血管阻塞，脑组织缺血、缺氧导致的脑坏死，引起偏瘫、失语等神经功能障碍。阿替普酶溶栓治疗是国内外指南推荐的开通急性闭塞血管的首选治疗。由于阿替普酶引起出血的并发症，一直以来溶栓年龄界定在18-80岁，平素身体健康的80岁以上的患者，没有机会得到有效治疗，造成肢体瘫痪等严重后果，在与家属充分沟通获得理解后，越来越多的超过80岁的急性脑梗死患者从溶栓中获益，《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版》将溶栓年龄从18-80岁修订为≥18岁。我们把近2年对此做的工作进行回顾观察。
1.一般资料与方法
1.1一般资料
选取2015年3月-2017年3月我院收治的80岁以上急性脑梗死患者中，24例纳入治疗组，其中男16例，女8例，平均年龄（82.18±2.70）岁，发病到治疗时间在1-3小时；对照组随机纳入26例，其中男17例，女9例，平均年龄（82.08±2.58）岁。纳入和排除标准均符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014版，两组患者年龄、性别、以及合并冠心病、房颤、糖尿病、高血压等疾病比较无统计学意义。
1.2方法
对照组常规给予抗血小板聚集治疗，口服阿司匹林首剂300mg，次日起阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，14天后改单抗治疗，依达拉奉抗自由基，丁苯酞促进侧枝循环开放，中药活血化瘀，控制血压、血糖、调脂等治疗。治疗组所有病人进入医院的溶栓绿色通道，根据年龄给予不同剂量阿替普酶，85岁以下（含85岁）患者，根据体重给予0.9mg/kg计算总量，85岁以上患者，给予0.6mg/kg计算总量，1min推注完毕总量10%，余下90%加入100ml生理盐水静脉滴注，一小时滴完。溶栓后24小时复查CT，排除出血后给予双抗治疗，其他治疗同对照组。两组均早期进行康复干预。
1.3观察指标
观察两组患者的治疗前、治疗后不同天数下的NIHSS和mRS。
1.4统计学方法
SPSS17.0软件进行统计分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。
2.结果
2.1两组临床疗效比较
溶栓组治疗有效率79.17%，对照组治疗有效率54.17%，两组比较差异有显著性意义（P<0.05）。两组治疗后1、7、14天NIHSS评分评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1.两组治疗后90天MRS评分均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3.讨论
急性脑梗死是神经科危急重症，严重影响患者的生命和健康生活质量。脑血管病的病理基础是动脉粥样硬化，动脉粥样硬化（As）斑块导致血管狭窄，脑组织低灌注，以及斑块破裂附壁血栓引起大血管闭塞和血栓脱落栓塞远端血管，造成局部脑脑组织血流中断，出现脑梗死。梗死中心区域的脑细胞坏死，而周围部分脑细胞则发生可逆性缺血损伤，形成所谓的半暗带[1]，半暗带理论为溶栓提供了理论依据。目前挽救半暗带最有效治疗措施是迅速开通阻塞的血管，恢复血流，从而改善患者的临床症状。
阿替普酶是一种重组组织型纤溶酶原激活剂，使纤维蛋白酶原转化为纤维蛋白酶，溶解纤维蛋白，从而使血栓溶解，其半衰期5分钟，无抗原性，因而它的不良反应相对少，于1995年被美国食品及药品管理局批准应用于临床发病3小时内的急性脑梗死患者，欧洲急性卒中协作研究-3（ECASS3）试验将溶栓治疗窗延至4.5h[2]。IST-3研究结果显示年龄＞80岁患者溶栓获益主要来自于3小时以内进行的溶栓治疗，我们病例均在3小时内开始治疗。24例中4例痊愈患者，入院至溶栓时间（DNT）均在60分钟以内，提示DNT与治疗效果密切相关。
r-tPA静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的有效方法，ＲhaJH等[3]荟萃分析2066例患者在内的53项研究报道了血管再通率，静脉溶栓46.2％，静脉-动脉内联合67.5％，机械取栓83.6％。对静脉溶栓不理想的患者可以及时选择动脉介入血管开通方式。目前国内有条件的医院，已开展静脉溶栓桥接介入拉栓治疗，取得好的效果。Strbian等[4]提出的Dragon评分系统，前循环急性缺血性卒中患者溶栓前Dragon评分5分以上的，则提示溶栓效果不佳，可以优先考虑选择血管内介入治疗方式。
结论：80岁以上高龄患者，积极给予阿替普酶静脉溶栓治疗，入院至溶栓时间越短越好，使闭塞血管重新开放，通过区域再灌注和对受威胁组织的抢救，显著改善患者神经功能，并且缩短病程，提高患者的生存质量，具有巨大的社会效益和经济效益。
参考文献：
[1]中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-255.
[2]董斌，罗其中，徐英辉.脑缺血半暗带区研究进展[J]中华神经外科疾病研究杂志，2005，4（1）：90-92.
[3]RhaJH，SaverJL.The impact of recanalization on ischemic stroke outcome：a meta-analysis[J].Stroke，2007，38：967-973．
[4]严兴亚，陈然，吕鸿燕等.Dragon评分对急性缺血性卒中静脉溶栓近期疗效的预测价值.中风与神经疾病杂志，2016，33（12）：1118-1120.
论文作者:张玉香1,张阳慧2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第5期
论文发表时间:2018/4/25
标签：患者论文; 溶栓论文; 静脉论文; 缺血性论文; 血管论文; 评分论文; 两组论文; 《中国误诊学杂志》2018年第5期论文;