武汉亚洲心脏病医院 湖北武汉 43000
摘要：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病变。随着心脏外科技术的发展，越来越多的冠心病患者接受心脏搭桥手术，其中有一部分存在其他高危合并症，如陈旧性脑梗患者术后的恢复和将来的生活质量。有研究显示，非体外循环冠脉搭桥手术中，术前合并脑梗死术后苏醒时间，入住ICU时间及住院时间均延长。术后谵妄、脑卒中及二次插管的发生率较术前无脑梗死患者高。【１】我科5月份收治一例合并脑梗死、脑萎缩的冠心病患者，通过术前完善相关检查、检验，营养脑神经，术后给予相关的脑保护措施、相关肢体功能锻炼，制定了一系列护理措施，成功为其进行护理。通过一个多月的治疗和精心护理，患者病情平稳后出院。
关键词：脑梗死；冠脉搭桥；护理
1 病例介绍
患者男，61岁，诊断为“冠心病 三支病变“2012年8月某天无明显诱因突发心前区手掌大小范围压榨样疼痛伴发汗、乏力约10min症状缓解。2013年5月28日以上症状无诱因再发，之后入住大悟县中医院，给予药物治疗仍发再次胸痛，急诊行相关检查后诊断为“急性心肌梗死”，静脉泵入硝酸甘油后收CCU治疗。既往史：（1）2007年因外伤昏迷三天，有输血，醒后吐词欠清晰；（2）2008年无诱因黑朦一次，无意识丧失；（3）二型糖尿病五年，服用“二甲双胍”治疗，血糖控制可；（4）高血压十年，最高150/120mmHg，未服用降压药，血压控制不详（5）轻微胃酸史10年未治疗，其他无特殊。体格检查：T36.8℃ P90bpm R19bpm BP98/61mmHg，神志清楚，吐词欠清晰，淋巴结无肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双下肺可闻及湿性啰音，双下肢无水肿，各瓣膜未闻及杂音，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：2013..05.28-05.31 ECG：V1-V3有异常Q波，2导rS无s，3导QS波；
头颅CT示：右外囊区、左豆状核及双侧脑室旁脑梗，脑萎缩；我院急诊：肌钙蛋白7.152ng/ml，其余无异常；心脏超声：左室收缩功能减低，EF38%-43%。持续心电、血压监测，动态监测肌钙蛋白（5.583-3.376-1.835-0.584ng/ml），给予抗血小板聚集、抗凝、扩张冠脉、调脂稳定斑块、减轻心肌氧耗等药物治疗。完善相关检查20130606行CAG示三支病变（前降支-近段节段狭窄65%、近中段完全闭塞、D2开口狭窄90%、右冠远段完全闭塞）20130702行CABG术。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
患者术前均有不同程度的焦虑、紧张等不良情绪。在护理中应主动关心患者，了解其焦虑的原因并掌握一定的干预技巧。向患者讲解手术流程，方式，术中、术后的医患、护患配合及术后恢复中的注意事项，让患者的 手术充满信心。并向患者及家属介绍效果较好的病例，调动患者的积极情绪，提高应对疾病的信心及能力。
2.1.2 安全护理
患者因有脑梗病史，2008年无诱因黑朦一次。因此，做好安全护理让患者安全渡过手术等待期显得尤为重要。入院时，做好家属及患者的健康宣教，要求家属留陪一人，并在知情同意书上签字；入院后做好跌倒评估记录并做好标识；保持病室、走廊及卫生间的干燥、整洁，并设有醒目的防滑提示；加强巡视，给予一定的生活帮助，避免一切危险因素，外出必须有人陪同。
2.2 术后护理
2.2.1 呼吸系统的护理 术后早期需要呼吸机辅助呼吸，严格掌握使用呼吸机的适应症及适当的辅助方法，根据血气分析结果及时调整各项指标。保持呼吸道顺畅。加强气道湿化，及时吸痰。停机后加强肺部和呼吸道的护理，协助病人咳嗽，鼓励病人做深呼吸运动。
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2.2.2 循环系统的护理
2.2.2.1 心电图
心电监测选择-R波向上的导联，每天描记全导心电图一次，观察有无ST-T弓背上台、T波改变和心肌缺血情况，有助于及早发现围手术期心梗，冠状动脉痉挛以及血运重建不完全等情况。及时观察及发现术后可能发生的各种心率及心律等异常，心率最好控制在60-80次/分。
2.2.2.2 术后早期患者疼痛、烦躁、交感神经兴奋，血压常应激性增高，易致血管桥痉挛、吻合口出血、心脏前负荷增加、心肌缺血等不良后果。【２】在清醒前充分镇静，保持血压平稳，术后血压过高心肌耗氧量增加，血压过低会使心肌供氧不足，血压最好控制在基础血压的基础上正负20%。
2.2.3 水电解质酸碱平衡
术后应及时监测血钾浓度，维持血钾在4.5mmol/L，对于顽固性低钾患者，应考虑合并低镁可能，适当补镁。酸碱失衡应根据血气分析结果及时分析发病主因素。呼吸性酸碱失衡应调节呼吸机参数，改善肺内氧合，代谢性酸中毒应以改善心功能、外周循环关注为主，必要时可静脉应用NaHCO3，中和酸中毒【３】。
2.2.4 泌尿系统的护理
术后常规留置导尿，每30—60分钟观察记录尿量一次，并计算累计尿量。正常成人应大于0.5ml/h。术后可引起心功能减退，若心排血量减少则影响肾组织灌注，导致尿量减少，必要时给予强心利尿药物，促使排尿，减轻心脏负担，改善血液循环。维持水电解质平衡。
2.2.5 密切观察意识变化
注意观察患者神志的变化，有无谵妄、嗜睡、意识模糊。观察双侧瞳孔的大小、对称、对光反射情况。此外还要观察四肢活动情况。如发现肢体活动较术前异常，及时告知医生，条件允许情况下进行CT或MRI检查，尽早发现及确诊脑梗的再次发生或脑溢血情况，并积极治疗
2.2.6 脑保护
2.2.6.1监测及控制血糖
血糖高不仅影响伤口的愈合，还有研究显示非糖尿病患者CABG术中及术后血糖高有增加神经系统功能障碍的风险。原因可能与高血糖导致在低氧血状态下增加乳酸的产生，而神经性乳酸中毒会造成脑梗死。当患者血糖大于200mg/dL时，予以微量泵泵入小剂量1：1诺和灵胰岛素。并1—2小时监测血糖一次，防止低血糖的发生。
2.2.6.2药物及氧疗
给予脱水，防止脑水肿及营养脑神经药物，并观察用药后反应。持续低流量吸氧，增加吸氧时间。
2.2.7经脉患肢的护理
术后第2天根据病情可在床上行小幅度膝关节屈曲训练，发挥下肢肌肉“泵”的作用，促进血液循环。注意观察伤口愈合情况。对合并糖尿病患者，重视伤口有无红肿渗出、下肢皮肤感觉异常等情况，早期发现后，应及时加强伤口换药、酒精湿敷、红外线理疗等措施，多能收到满意效果。
3 小结
合并脑梗死冠心病的手术治疗，做好术前及术后护理是非常重要的。术前着重于心理护理，心功能维护，肺功能锻炼等。术后细致观察及护理，准确判断及时处理，预防并发症的发生。护士应对此类疾病有一定的监护经验。提前准备好抢救器材。总之，加强围手术期护理，术后细致监护，预防并发症的发生，可提高护理成功率。
参考文献：
[1]紫翠然.合并脑梗死患者心脏搭桥术后护理.[J]护理实践与研究2012，9（9）
[2]淡锦艳，邱美娟.非体外循环下冠状动脉旁路移植术的护理.[J]护理学杂心脏瓣膜置换志，2003，18（2）；106
[3]郑霄，张赤铭，崔勤等.老年同期心脏瓣膜置换术和冠状动脉旁路移植患者的术后护理.[J] 护理学杂志，2005，20（2）：33-35
论文作者:汪琼
论文发表刊物:《健康世界》2017年19期
论文发表时间:2017/11/23
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