【关键词】腔内心电图；中心静脉导管；PICC；输液港；实时定位；尖端定位
对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ）[1]。美国静脉输液护理学会（INS）推荐：在置管过程中采用方法识别中心血管通路装置的尖端位置（即实时），可以达到更高的精确度，输液治疗更快起效，并降低成本[1]。心房内心电图定位法（简称心电定位法）是在中心静脉导管置管过程中，用电极经上腔静脉探入近心端拾取心房P波，根据P波的特征性变化指导导管头端定位的一种方法[2]，具有实时、便捷、安全、无辐射的优势[3]。
大量临床研究证明[4-7]，中心静脉导管腔内心电定位法准确率很高，超过90%，但其在临床应用中发展缓慢，原因有五：1、中心静脉导管置入前的导引导丝引出腔内心电图的临床应用有局限性，先置入导引导丝进行腔内心电定位到达CAJ，再延着导引导丝置入导管的方法，只适用于经锁骨下或颈内静脉置入的中心静脉导管（CVC），不适用于导引导丝长度不能到达CAJ的其它类型的中心静脉导管，如经外周静脉置入的中心静脉导管（PICC）、植入式输液港（Port）；2、中心静脉导管内的支撑导丝直接引出腔内心电图的方法不适用于三向瓣膜末端开口式PICC导管：PICC导管由于置入的血管路径较长，导管柔韧性好，导管内配有支撑导丝方便置入时送管， 三向瓣膜末端开口式PICC导管头端侧开口，支撑导丝不能伸出导管头端外，不能接触腔内膜，传导性减弱，心电图一致性差；3、导引导丝或支撑导丝引出腔内心电图的方法不适用于无导丝的1.9F新生儿PICC导管；4、开展中心静脉导管术中实时腔内心电定位技术需购置专用的心电连接-转换设备，限制了此技术在临床的应用推广。
临床迫切需要一种实时、精准、安全、便捷且经济的中心静脉导管术中导管尖端位置的定位技术。我院静脉导管置管室利用现有心电监护仪的夹式心电导联线开展各类中心静脉导管尖端腔内心电定位技术，取得良好效果，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料。选取2016年3月-2019年8月在我院行中心静脉置管的患者。纳入标准：①符合中心静脉置管适应证；②自愿同意参加本研究并签署知情同意书；③体表心电图示窦性心率。排除标准：①异常ECG心律，出现P波改变；②精神异常、不合作者；③强迫体位者。剔除标准：①各种原因致置管不成功者；②各种原因致置管后未拍胸片者。入选2004例，其中6例置管当天因故未拍胸片而剔除，实际纳入1998例，男894例，女1104例，年龄1天~92（56.43±1.65）岁。经由左侧肘上贵要静脉、肱静脉、头静脉、颈内静脉置入例数分别为522例、154例、12例、26例；经由右侧肘上贵要静脉、肱静脉、头静脉、颈内静脉置入例数分别为923例、174例、23例、164例。疾病种类：乳腺癌547例，食道癌20例，胃癌83例，肺癌434例，淋巴瘤58例，脑胶质瘤19例，结肠癌115例，直肠癌118例，胰腺癌15例，卵巢癌118例，宫颈癌47例，急性白血病75例，慢性白血病33例，多发性骨髓瘤20例，骨髓增生异常综合征12例，脑梗塞23例，脑出血12例，帕金森病8例，上消化道出血33例，慢性阻塞性肺病33例，冠心病37例，肝癌33例，呼吸功能衰竭29例、新生儿窒息23例、吸入性肺炎30例、HIE23例。
2.方法。
2.1材料与仪器。使用Bard公司单腔三向瓣膜式4Fr（末端开口）、赛力捷4Fr耐高压注射型单腔PICC导管（前端开口）、昊朗1.9F无导丝PICC导管、贝朗5.0F植入式输液港、贝朗4.0F植入式手臂输液港；Bard Site Rite5便携式超声仪和泰圣Terason T3000便携式彩超仪； Mindray iPM8监护仪和夹式心电导联线；塞丁格穿刺套件及B超套件，无菌穿刺包，无菌保护套（1.8m）。
2.2操作方法。①导出并打印体表心电图。取3个电极片分别贴于左锁骨中线第一肋间（LA）、左锁骨中线平剑突处（LL）、右锁骨中线第一肋间（RA），连接好床旁心电监护仪（夹式心电导联线）调为Ⅱ导联； ②按各类中心静脉导管穿刺步骤进行操作；③送管至预测长度(体表测量)差2cm时,暂停送管，根据不同中心静脉导管类型分别实施以下2种操作步骤：a. 三向瓣膜式4Fr（末端开口）PICC、昊朗1.9F无导丝PICC导管，用注射器抽取生理盐水20ml，将针头1/3段插入PICC导管末端的肝素帽中。助手取下心电导联线RA端，用无菌保护套套好递给术者，术者用心电导联线C形夹子夹在注射器针头外露2/3金属针梗处，缓慢匀速推注生理盐水[8]；b. 赛力捷4Fr耐高压注射型单腔PICC导管（前端开口）贝朗5.0F植入式输液港、贝朗4.0F植入式手臂输液港，退出导管内导丝使导丝头端与导管头端平齐，将导丝末端缠绕在RA电极片金属纽扣底座上，用心电导联C形夹子将导丝与电极片金属纽扣底座一起夹紧；④分别在送管至“预测长度-2cm”、“预测长度”、“预测长度+2cm”时停顿15s，观察P波变化。当导管尖端位于上腔静脉接近窦房结时，引发腔内心电图出现特征性的高尖P波，进入右心房会出现双向或倒置P波，后撤导管至P波振幅达到QRS波50%-80%时，属较佳位置[9]，分别记录和打印双向/倒置P波和最终留置长度时的心电图。撤除心电导联线，丢弃与金属夹尖端接触的注射器、肝素帽、无菌巾，更换无菌手套；⑤拍摄X线胸片。由放射科医生出具导管尖端位置报告。
3.评价方法。（1）心电图稳定率：指腔内心电图基线稳定，P波、QRS波形清晰可辨，P波振幅可读；（2）最佳到位率：取P波振幅为QRS波群的50%-80%，与胸片对比，以导管尖端平第6-7胸椎为最佳位置；（3）术中异位矫正率：指重新送管后P波振幅增高发生特异性改变的病例与首次送管至预测长度时，P波低平无变化病例的比值。
结果
1. 心电图稳定率。术中心电定位心电图稳定率99.15%（1981/1998）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中前端开口式PICC心电图稳定率99.32%（1310/1319）；末端开口式PICC心电图稳定率99.28%（417/420例）；1.9FPICC心电图稳定率96.23%（73/76）；手臂输液港心电图稳定率100%（128/128）；胸壁输液港心电图稳定率96.36%（53/55）。PICC置管术后带管期间心电定位2139例，心电图稳定率98.13%（2099/2139）。
2. 最佳到位率。术中心电定位最佳到位率97.5%（1948/1998）。其中前端开口PICC最佳到位率97.12%（1281/1319）；末端开口PICC最佳到位率99.7%（416/420例）；1.9FPICC最佳到位率90.79%（60/76）；手臂输液港最佳到位率100%（128/128）；胸壁输液港最佳到位率98.18%（54/55）。
3. 术中异位矫正率。本组中心静脉导管尖端位置术中异位矫正率98.99%（197/199）。
讨论
1. 夹式心电导联线导引腔内心电图质量稳定。本组心电图稳定率98.69%（4083/4137），其中以导管内导丝为介质的前端开口式PICC、胸壁输液港和手臂输液壁心电图稳定率99.27%（1491/1502），以生理盐水为介质的末端开口式PICC、1.9F无导丝PICC心电图稳定率98.8%（490/496）。鲍爱琴[9]等报道生理盐水导引腔内心电图辅助PICC尖端定位心电图稳定率为97.4%。张丽芳[10]等报道以导丝为介质的输液港心电定位心电图稳定率为100%，说明以夹式心电导联线结合导丝或生理盐水导引腔内心电图效果均可靠，而且以导丝为介质较生理盐水导引效果更好。但仍有17例（0.85%）始终未获得稳定心电图。其原因一方面可能与置管长度长，心电导联路径较长，心电信号需通过较长的路径传播，需在血液、导管导丝和联接线等多种媒介中传递，路径长度及联接面结合情况均可直接影响信号传递。本研究直接用监护仪的夹式心电导联线与注射器针头或导丝连接，减少了一种传递媒介（心电连接器），有利于心电信号的稳定传递。另一方面，导管的移动会影响心电导联的稳定性，且送管时间短不利于获取心电波形的准确数据[11]。因此建立导联连接后，不宜边送管边观察记录心电图。本研究在操作中分别在送管至“预测长度-2cm”、“预测长度”、“预测长度+2cm”时停顿15s，减少操作动作的影响，以顺利获得稳定的腔内心电图波形。
2. 新生儿用的1.9F导管尖端最佳位置的确定需进一步研究。本组术中心电定位最佳到位率97.5%（1948/1998）。其中1.9FPICC最佳到位率最低（90.79%，60/76），导管尖端位置不佳的 16例中，位置过深进入右心房12例。进行PICC置管的新生儿多为极低体重儿，上腔静脉长度为 2 ～ 3 cm，PICC 导管尖端位置受新生儿体位、呼吸、胳膊运动等因素的影响较大，新生儿置管或拍摄胸片时必须处于安静状态，有研究[11]表明上肢的移动明显影响新生儿 PICC 尖端位置，当上肢由仰卧外展 90°（外展体位）到仰卧内收于躯体侧（内收体位）时，经腋静脉和肘下贵要静脉置管导管尖端朝心脏方向移动。新生儿中心静脉导管尖端最佳位置的精准确认方法、如何排除诸多干扰因素等需进一步探索研究。
3. 夹式心电导联线导引腔内心电图用于术中导管异位矫正效果显著，意义重大。本组有199例病例中心静脉导管置管术中首次送管至预测长度时，P波低平无变化，立即重新送管后P波振幅增高发生特异性改变197例，此197例经术后胸片证实导管尖端均在上腔静脉，矫正率98.99%，其中输液港术中异位16例，均在术中实时矫正，避免了重返手术室拆线、缝合的手术不良事件，消除了由此导致的医疗纠纷隐患。跟踪观察此197例病人术后2周，均未发生机械性静脉炎、导管相关性感染、导管相关性血栓等并发症。2例虽经术中反复重新送管，P波仍未发生特异性改变，引起术者高度重视，术后立即亲自陪患者拍胸片发现其中1例PICC导管尖端异位至对侧头臂静脉静脉；另1例胸壁输液港导管尖端异位至胸腔，立即行上腔静脉修补术，因处理及时，未导致危及患者生命的更严重后果。因此，夹式心电导联线导引腔内心电图用于各类中心静脉导管术中异位矫正效果显著，意义重大。
4. 夹式心电导联线结合导丝或推注生理盐水的方法有利于中心静脉导管腔内心电定位技术的临床推广[8]。在置管过程中采用心内心电图定位法识别中心血管通路装置的尖端位置，使PICC穿刺和导管定位一次性在术中完成，对导管尖端放置位置达到更高的精确度，从而减少术后调整导管位置引起静脉炎、感染、导管相关性静脉血栓等并发症的发生。但心电连接器是一种专用器械，价格不菲，影响了此项技术在基层医院的推广。黄芬, 汪华萍,等［12-13］使用自制心电连接器进行PICC尖端心电定位在一定程度上解决了临床的困难，但这些自制器材质量不稳定，护士取材、制作不方便，使用后需环氧乙烷灭菌，消毒周期长且成本较高，而且一些基层医院还不具备环氧乙烷灭菌条件。本研究中使用的心电监护仪是临床常用器材，取用方便，心电监护仪导联线有扣式和夹式两种，利用其中的夹式心电导联线开展中心静脉导管尖端心电定位，对各种导管均适用，操作简单，出图率高，既能充分利用现有医疗设备又不会增加患者感染风险，降低了医疗成本和患者费用，具有较好的临床实用性和推广价值。
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论文作者:1.熊巍,2.陈佳
论文发表刊物:《健康世界》2019年第11期
论文发表时间:2020/1/6
标签：导管论文; 静脉论文; 心电图论文; 心电论文; 稳定率论文; 中心论文; 生理盐水论文; 《健康世界》2019年第11期论文;