黑龙江省双城市新兴镇卫生院 150137
支气管哮喘（bronchial asthma，简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。来自全球哮喘负担的数据表明，尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，但不正确的治疗可导致哮喘反复发作，治疗费用将会更高。因此合理的综合治疗至关重要。
重症哮喘极易引起猝死。我们采用机械通气联合啊曲库铵（卡肌宁，tracrium）救治重症哮喘12例，取得良好的临床效果。现结合相关文献报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 男7例，女5例；年龄27~63岁，平均38.6岁；病程3~20年，均符合重症支气管哮喘的诊断标准。本次哮喘发作经积极抗感染、解痉平喘、应用糖皮质激素、纠酸补液等治疗24~36小时症状无缓解或再次加重。
1.2主要临床表现 12例患者均极度喘促，呼吸困难，大汗淋漓，明显发绀，呼吸频率加快（30~45次∕分），心率120~160次∕分；5例神志恍惚，7例精神紧张、恐惧；10例两肺遍布哮鸣音，沉默肺（silent chest）2例。
1.3 主要辅助检查 9例白细胞升高，3例正常。血气分析：在鼻导管吸氧2~4L∕min情况下，pH7.15，PaO2 40~50mmHg（1 mmHg=0.133kPa），PaCO2 60~90mmHg，肝肾功能及电解质无明显异常。
2方法
2.1准备 保持输液管道通畅，常规心电监护，备好气管插管器械和呼吸机（本组为上海医疗设备厂产Q ∕CYAM 17-19型电动呼吸机）。据病人情况调整参数：潮气量8~12ml∕kg，呼吸频率12~16次∕min，I：E=1：2.5。并告知患者家属进行该治疗的必要性及大致临床经过，以肖除其紧张心理。
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2.2治疗经过 静推0.3~0.6mg∕kg阿曲库铵，患者可在数十秒内肌肉松弛，立即经口给气管插管，呼吸机辅助呼吸，上机开始时采用控制-辅助通气模式，2小时后常规查血气分析，若PaO2仍低于60mmHg，改用呼气末正压通气（PEEP）。上机15~30分钟后以0.005~0.01mg ∕kg.min）的速度，持续静脉滴注阿曲库铵以维持肌松作用，直至哮喘缓解。对精神过于紧张患者，适当应用镇静药物。
3结果
3.1 静推阿曲库铵10~20分钟后哮喘明显缓解，两肺哮鸣音较前减少，但此时患者自主呼吸微弱或消失，需机械通气辅助呼吸。
3.2 30分钟后，其中10例哮喘再次加重，哮鸣音增多，并产生人机对抗，维持静滴阿曲库铵后哮鸣音逐渐减少，对抗消失。治疗过程中病人神志保持清醒。
3.3 患者缺O2及CO2潴留明显纠正，血气分析：PaO2>80 mmHg，PaCO2 35~45mmHg，无酸碱平衡紊乱。最快于插管后20小时撤机，最迟于72小时后撤机前病人临床症状缓解，哮鸣音消失。
4讨论
支气管哮喘的发病机制中支气管受复杂的自主神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO），及收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经肽，两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。三是气道高反应性（AHR）是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一，当气道受到变应原或其他刺激后，由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮的损害和上皮下神经末梢的裸露等而导致气道高反应性。
支气管哮喘发作时气管反应性增加，支气管广泛痉挛，气道阻力显著增加，气体呼出加快，呼吸道易于激惹，哮喘难以控制?。阿曲库铵是一种非去极化肌松剂，麻醉科常用来松弛骨骼肌以利于气管插管，不但能松弛呼吸肌引起呼吸肌麻痹，还能松弛支气管平滑肌，有效抑制支气管痉挛，达到解痉平喘的目的。一次静推负荷量可维持肌松弛时间15~30分钟?，持续静脉滴注可维持长时间肌松弛作用。其半衰期短，停用后一般不需拮抗剂可迅速解除呼吸肌抑制。
在使用阿曲库铵时，因其有明显的呼吸肌抑制作用，因而要求必须具备熟练建立人工气道技术，确保气管插管顺利进行。同时还应具备性能良好的人工呼吸机及上机期间必要的监护人员及检测手段。另外同时配合抗感染、补液、促排痰、纠正酸碱平衡紊乱等综合治疗，可加强哮喘缓解。
参考文献：
[1]支气管哮喘的定义、诊断、严重分级及疗效判断标准。中华结核和呼吸杂志，2006，16：55。
[2]崔德健，重度支气管哮喘发作的机械通气治疗，中华结核和呼吸杂志1994，17（6）：S44
[3]周自永，王世祥，新编常用药物手册，第3版，北京：金盾出版社，1998.27.
论文作者:苏妍
论文发表刊物:《航空军医》2015年4期
论文发表时间:2015/12/2
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