（新疆库尔勒市第二师库尔勒医院 新疆 库尔勒 841000）
【摘要】 随着多层螺旋CT普及，脊柱骨折在横断面平扫的基础上，增加了冠状面和矢状面平扫，同时可进行三维重建，全面精准了解骨折类型及损伤程度，也全面真实显示椎体的解剖特点，真正做到个性化的精准定位。PKP（经皮球囊椎体扩张成形术）治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折是一种较为成熟的治疗老年骨质疏松性骨折的手术方式，具有有创伤小、见效快、患者痛苦小、恢复快的特点[1]。近年来越来越被广泛的应用于老年骨质疏松性的胸腰椎骨折，其常规做法由两侧椎弓根进针注入适量骨水泥，达到支撑稳固椎体的作用[2]。我院在行PKP（经皮球囊椎体扩张成形术）治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折的过程中，结合目前脊柱CT平扫+三维重建，经过对椎体解剖特点的研究及实践，寻找出改良椎弓根入路治疗胸腰段骨折，取得较为满意治疗效果。
【关键词】 胸腰椎骨折；老年；骨质疏松性；PKP；疗效分析
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）34-0230-03
Analysis of 75 cases of elderly patients with osteoporotic thoracolumbar vertebral fractures treated with PKP
Gu Jun, Sun Xiaoming, Yang Yong, Chen Yiliang, Xu Fengchao.
Department of Orthopaedics, Xinjiang production and Construction Corps Second Division Korla hospital, Korla, Xinjiang, China
【Abstract】With the popularity of multi-slice spiral CT, based in plain spinal fractures, increase the sagittal and coronal scan, and 3D reconstruction, comprehensive accurate understanding of the fracture type and degree of injury, also fully and truly show the anatomical characteristics of the vertebral body, truly accurate positioning personalized. PKP (percutaneous balloon kyphoplasty) in treatment of osteoporotic thoracolumbar fractures is a mature surgical method for the treatment of osteoporotic fractures in the elderly, has the characteristics of small trauma, quick effect, little pain, quick recovery. In recent years, it has been widely used in the treatment of osteoporotic thoracolumbar fractures in elderly patients. The conventional method is to inject the right amount of bone cement into the vertebral body to achieve the purpose of maintaining the stability of the vertebral body. Our hospital underwent PKP (percutaneous balloon kyphoplasty) during the treatment of osteoporotic thoracolumbar fractures, combined with the spinal CT scan and 3D reconstruction, through the research and Practice on the anatomy of the vertebral body, to find out the improved pedicle approach for the treatment of thoracolumbar fractures, achieved satisfactory curative effect.
【Key words】Thoracolumbar fracture; Aged; Osteoporosis; PKP; Curative effect analysis
1.资料与方法
1.1 一般资料
2015年1月—2016年11月我科收治75例资料完整的老年骨质疏松椎体骨折患者，女性58例，男性17例，年龄59～92岁，平均74岁。骨折部位：胸9椎体1例，胸11椎体1例，胸12椎体19例，腰1椎体36例，腰2椎体16例，腰3椎体1例，腰4椎体1例。其中胸12、腰1、腰2椎体骨折占94.67%。所有患者均有随访，随访时间4～10月，平均6个月。
1.2治疗方法
具体操作的方法：（1）术前CT 和MRI检查：在多发椎体变形中寻找骨折椎体（疼痛责任椎体），了解有无椎管占位，有无出血：了解骨折线走向，椎管是否完整，椎弓根有无断裂，排除病理性骨折，同时行穿刺点、穿刺角度和穿刺路径等手术预案。（2）术前患者准备：嘱患者行体位适应测试（俯卧30min以上），相关科室会诊评估患者基础病，经治医生向患者及家属解释手术风险、手术经过及并发症，患者家属签定手术知情同意书（PKP改良入路）。（3）PKP改良入路操作：术前30分钟碘帕醇皮试，术区备皮。在手术室C型臂X线机透视下，患者俯卧位，正位透视取患者背部病椎椎体外缘投影，侧位透视位于病椎椎弓根中、上1/3处为穿刺点，手术过程中，C型臂X线机透视必须是侧位伤椎正常终板与相邻椎体终板线形平行，正位棘突形态位于两侧椎弓根的形态之间中点处，常规消毒铺巾，行穿刺路径局部浸润麻醉，做约5mm长切口，以一定头倾角度和外展角度（术前CT测量）进入椎弓根，当穿刺针进入椎弓根一半深度时（侧位透视），穿刺针已达到椎弓根内缘（正位透视），当穿刺针完全进入椎弓根接近椎体后缘时（侧位透视），穿刺针已达到椎弓根与棘突之间（正位透视中央区），最终穿刺针尖最终进入椎体中央区，工作套管前端位于椎体位于椎体后缘0.5厘米处（侧位透视），经工作套管用手动钻在椎体内钻出一骨道，距椎体前缘0.5厘米（侧位透视），取出手动钻置入球囊，C型臂X线机透视下观察球囊置于病椎中央区域扩张成形和伤椎椎体高度恢复情况，当伤椎椎体高度恢复满意或球囊接近伤椎椎体四周后停止扩张，一般逐渐加压至16个大气压左右即可，保留球囊5分钟左右，可以缓解患者球囊扩张时胀痛不适和扩张形成骨腔压迫止血，取出球囊，在C型臂X线机透视下拉丝状骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）注入伤椎中央扩张成形空间区域，我科采取骨水泥注入点位于球囊扩张后形成空间中心，采取类似“吹气球”方式，骨水泥由中心向四周填塞，尽可能保证骨水泥球表层先硬化（骨水泥注入工具，每管1.5毫升，一般需要3～4管，每管操作时间20～30秒。骨水泥凝固时间与温度相关，人体内温度较体外高，骨水泥凝固时间短），减少骨水泥渗漏可能，可见骨水泥四周有刺状出现，说明骨水泥已充满伤椎扩张成形空间区域，。为避免骨水泥在椎弓根内形成尾足，先退工作套管至椎弓根内，骨水泥注入套管退位于骨水泥体后边缘，为避免与注入骨水泥粘着硬化，可间隔15秒原位拧转一周，待体外残留骨水泥开始发热硬化时取出骨水泥注入工具和工作套管，在待骨水泥完全硬化后（体外残留骨水泥由发热散热后恢复常温。）患者改为平卧位，腰围保护下返回病区，术后第二天，患者在腰围保护下下床康复训练，避免弯腰运动、外伤。
1.3 观察指标
根据疼痛视觉类比评分（visual analog scale,VAS）[3]评定手术前后疼痛程度，统计骨水泥渗漏、术后神经根及脊髓损伤等并发症。
1.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件包，计量资料采用(x-±s)表示，t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 手术前后疼痛和VAS评分比较
所有患者术后胸腰背部疼痛均较术前有明显缓解，未出现疼痛加重的患者。手术前VAS评分(7.33±0.64)分，手术前VAS评分(1.42±0.50)分，差异有统计学意义（P＜0.05），有较好的止痛效果。
2.2 术中、后并发症
术后未出现死亡、肺栓塞、脊髓或神经根损伤等严重并发症，无骨水泥渗漏，均未出现疼痛加重或不良反应，术后3月复查CT示骨折已愈合。
3.讨论
经皮球囊扩张椎体成形术是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性，防止塌陷，缓解疼痛，甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术，对于老年性骨质疏松引起的椎体压缩性骨折，有良好的效果，椎体压缩骨折造成患者腰背疼痛、后凸畸形等，严重影响患者的生存质量[4]。以往的保守疗法需要患者长期卧床，严重影响患者正常生活并易导致心血管系统、呼吸系统及泌尿系统等的并发症，而目前经皮球囊扩张椎体成形术多采取左、右两入路同时操作，手术费用及风险相对较高，原单边入路操作方法多，易出现椎体半边骨水泥成形，导致椎体负重不均衡，早期行走疼痛缓解欠佳，易造成脊柱侧弯，脊柱退变加重[5]。通过改良入路达到事半功倍的效果。我们在对椎弓根与椎体移行相连的解剖特征，提出改进穿刺点和穿刺椎弓根过程中重要参照点：（1）取椎体外缘投射为穿刺点（正位透视），较传统定位外移2～4mm，使穿刺针进入椎管的概率显著降低（原定位方法：取椎弓根外缘投射为穿刺点（正位透视），侧位透视取椎弓根中、上1/3对应位置。（2）椎弓根内缘以一定的弧度与椎体相连，椎弓根中部又是弧顶，最狭窄处，当穿刺针以一定角度进入椎弓根近一半深度时（侧位透视），穿刺针已达到椎弓根内缘（正位透视），见图1。当穿刺针完全进入椎弓根接近椎体后缘时（侧位透视），穿刺针已达到椎弓根与棘突之间（正位透视中央区），见图2。当工作套管进入椎体距椎体后缘0.5cm位置处，穿刺针接近棘突位置处，见图3。当骨钻开骨道距椎体前缘0.5cm，骨钻头部已位于对侧椎弓根与棘突之间位置，见图4。即可确定球囊扩张工作区最终进入椎体中央区。球囊置入后可见球囊扩张后位于棘突两侧位置，球囊扩张已位于椎体中央位置，见图5。（原引导穿刺方法：当穿刺针以一定角度进入椎弓根近一半深度时（侧位透视），穿刺针已达到椎弓根中心（正位透视），当穿刺针完全进入椎弓根接近椎体后缘时（侧位透视），穿刺针已达到椎弓根內缘（正位透视）。
图1：侧位观察：穿刺针进入椎弓根1/3～1/2位置处 正位观察：穿刺针进入椎弓根内缘位置处
图2：侧位观察：穿刺针接近椎弓根椎体移行位置处 正位观察：穿刺针位于椎弓根与棘突之间位置处
图3：侧位观察：工作套管进入椎体距椎体后缘0.5厘米位置处 正位观察：穿刺针接近棘突位置处
图4：侧位观察：骨钻开骨道距椎体前缘0.5位置处 正位观察：骨钻头部已位于对侧椎弓根与棘突之间位置
图5：正位观察：球囊扩张后位于棘突两侧位置 侧位观察：球囊扩张已位于椎体中央位置
综合上述，我们认为改良椎弓根入路PKP手术治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折是有效的、可操作的，可迅速有效地缓解疼痛，改善患者的甚或质量，是一种治疗老年骨质疏松胸腰椎骨折的新的方法。
【参考文献】
[1]杨占辉，沈惠良，史宏伟，等.改良经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的疗效[J].中华创伤杂志，2016，32(4):313-319.
[2]秦毅，江建明，朱青安，等.新型带电荷硫酸钙/β-磷酸三钙复合骨水泥经单、双侧椎弓根注入椎体成形:渗漏及填充椎体的力学特征[J].中国组织工程研究，2012，16(29):5489-5492.
[3]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.骨质疏松性骨折指南[J].中华全科医师杂志，2006，5(8):211-219.
[4]张宁，侯江业，蔡飞，等.经皮椎体成形术在治疗脊柱骨质疏松性骨折的应用[J].医药前沿，2016，6(10):160-162.
[5]王皓宇，黄明，高明杰，等.经皮球囊扩张椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折单双侧椎弓根入路的对比研究[J].实用医学杂志，2015，44(20):3317-3320.
论文作者:顾军,孙小明,杨勇,陈奕良,徐风超
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第34期
论文发表时间:2018/1/8
标签：椎体论文; 正位论文; 透视论文; 水泥论文; 患者论文; 骨质疏松论文; 位置论文; 《医药前沿》2017年12月第34期论文;