基于财务可持续的长期护理保险制度研究
——以青岛长期医疗护理保险为例
杨翌凌
摘 要： 本文基于青岛市长期医疗护理保险暂行办法，利用2010年第六次全国人口普查数据建立青岛市长期医疗护理保险财务精算模型，预测在青岛市长期医疗护理保险制度下，长期护理保险基金未来现金流的变化趋势。结果显示，在制度起步阶段存在大量基金结余，至2023年，长期护理保险基金开始出现赤字且赤字额度不断增大。青岛市依附于医疗保险的长期护理保险不具有财务可持续性，甚至还会拖垮医疗保险。鉴于此，为扩大基金筹集来源，保证基金收支平衡，本文建议建立独立于医疗保险的社会性长期护理保险制度，辅之以商业性长期护理保险。
关键词： 财务可持续；长期护理保险；社商结合
一、引言
中国自2000年前后进入老龄社会便开始了对长期护理保险制度的探寻之路。2006年起，山东省青岛市展开了对失能老人长期护理机制的探索，2012年7月正式建立起长期护理保险制度，2015年1月医疗保险实现城乡统筹，长期护理保险也同时实现了城乡全覆盖。2016年7月，人力资源和社会保障部发布了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，宣布在15个城市开展长期护理保险试点。迄今为止，试点城市均已陆续出台了试点方案，在制度模式、基金筹集模式、基金给付方式等方面均有其特色。青岛市长期护理保险亦称“长期医疗护理保险”，具有区别于世界绝大多数国家长期护理保险制度的鲜明特色，其制度模式亦为国内专家学者争论的焦点。
3.工具（T），是指教学方式方法，以及新技术、新媒体应用、大数据、云计算等互联网信息技术。在不断创新教学方式方法的同时，要将现代信息技术的最新成果，应用在网络培训上，推动网络培训的发展。
相比传统的横道图技术，利用基于BIM的施工可视化技术进行施工模拟不仅可以在工程项目施工之前发现问题，还可以帮助项目各参与方分析和解决问题。利用3D建筑信息模型与施工进度计划相链接进行施工模拟，可针对不同的施工计划进行分析和比较，从而选择最优方案；同时，在分析施工方案中质量偏差以及进度拖延等施工问题的根本原因时更加方便，从而及时采取相应的解决方案。模拟施工过程如图1。
二、文献综述
长期照护保险制度的建立是一个复杂的过程，其中筹资是关键问题之一(邓晶，邓文燕，2017)。在全球人口老龄化、高龄化快速发展趋势下，世界诸多国家建立起了长期护理保险制度，从筹资模式角度看，大致可以分为三类。第一，来源于税收的福利模式。以瑞典、丹麦等北欧国家为代表，这种模式下筹资主要依托财政资金，由国家税收支持，通常采取“养人、养机构”的方式，由政府所属公立机构直接提供护理服务(Pavolini，2002)。第二，来源于个人缴费的商业保险模式。以美国为代表，采用商业化运作方式由商业保险公司作为经营主体提供长期护理保险，个人自愿购买，政府通过一定的税收优惠政策鼓励参与(董琳，2011)。第三，来源于企业、个人共同缴费的社会保险模式。以德国为代表，要求个人收入水平低于强制医疗门槛的，必须加入强制性长期护理社会保险体系(Geraedts，2000)。Karlsson(2002)对各国长期护理保险实践进行总结，瑞典是“社会民主主义”，美国是“自由主义”，德国则是“保守主义”。
青岛市长期医疗护理保险筹资模式有别于世界绝大多数国家，采取“跟随医疗保险”原则，医疗保险参保人也即是长期护理保险参保人，基金来源于医疗保险，参保人无须缴费，护理保险基金按一定比例从医保统筹账户、个人账户划转。吕国营，韩丽(2014)认为在现有医疗保险基础上建立长期护理保险制度，可以减少不必要的固定成本支出，实现护理、医疗的更好衔接。朱铭来，宋占军(2011)认为依附于医疗保险的长期护理保险不具有财务可持续性，应该将长期护理保险作为一个独立的社会保险险种，实现筹资上的个人、企业、政府三方共担。两种截然相反的观点下，曹信邦(2015)提出了一种折中的观点——“两步走”战略，在长期护理保险制度建立初期借助医疗保险给付，在制度得到全社会认同后在全国建立独立的公共长期护理保险制度。
青岛市长期护理保险制度作为中国长期护理保险制度试点过程中的重要一环，其制度模式常常处在争论的中心，其争论焦点一般集中在“社商之争”。第一，建立社会性长期护理保险。我国社会保障制度与德国相近，长期护理保险制度也应向德国学习建立以社会保险为主体的强制性长期护理保险制度，发挥社会保险资金的互济功能(戴卫东，2011；赵曼，韩丽，2015)。第二，建立商业性长期护理保险。彭荣(2009)发现筹资困难已成为全球长期护理保险共同的发展困境，认为在中国建立商业性长期护理保险有利于扩展基金筹集渠道，弥补医疗保险的不足。第三，建立混合性的长期护理保险制度。以社会保险为基础、商业保险为补充，由国家提供基础性的长期护理保险，同时鼓励民众积极购买更高层次的商业长期护理保险，兼顾公平与效率(荆涛，谢远涛，2014；胡宏伟，2016)。
本文部分参数取自2018年3月出台的《青岛市长期护理保险暂行办法》，以2010年第六次人口普查数据作为主要数据来源，在此基础上为青岛市长期医疗护理保险财务精算模型做了必要参数设定。
三、精算假设与精算模型
(一)精算假设
青岛市长期医疗护理保险以城镇职工为参保对象，为寻找适用于全国的长期护理保险制度，本文将青岛市长期医疗护理保险受众推广至全国城镇职工，现做如下假设：
假设1：预测时间自 2010年至 2025年，时间跨度为16年。
（116）叉齿异萼苔Heteroscyphus lophocoleoides S.Hatt.熊源新等（2006）；杨志平（2006）
假设3：根据2010年第六次人口普查数据，城镇、农村占总人口比重分别为50.3%、49.7%，假设占比保持不变。近年城市化进程中出现了人口“逆向”迁移流动的现象，农民工回流成为必然趋势，城乡劳动力比重虽然近些年仍呈上升趋势，但终会回落，因此本文假定城乡人口比同2010年，且保持不变。
假设4：100岁及以上人口的死亡率为1，即人口的最大生存年龄为100岁。
假设5：根据青岛长期护理保险试点条例，假设缴费率、财政补贴额度、给付标准不变。
青岛市长期医疗护理保险因其特殊的医保依附性，其精算模型也是建立在医疗保险的基础上。我国医疗保险实行现收现付制，实际上是一种收入的代际转移，表现为当年基金筹集收入用于当年医疗保险给付支出，长期医疗护理保险也类似于此。
(二)精算模型
可见，元代文人在北曲——正音的定位、杂剧——风教的关联、文人——雅正的文化想象等多方面，均树立了明确的推尊意识。这种角度多样、相对全面的特征，也为后世深化接续元人尊曲意识、形成“尊元”理念的体系化表达奠定了相应基础。
以2010年为测算点，青岛长期医疗护理保险基金收支预测模型：
另一方面，研究中的8个隐含层SAE也比其他隐含层数不同的SAE算法更有效。通过在50折交叉验证的基础上加入不同的隐含层多次实验结果表明，所提出的SAE算法在分类精度和计算时间成本之间的平衡比其他算法要好，如表5所示。
t 年长期护理保险基金收入为当年不同年龄在职职工缴费额与财政补贴额度的总和，则t 年长期护理保险基金收入总额。
为t 年x 岁参保职工总数；Wt 为t 年城镇职工平均工资
为t 年长护缴费率；30为每年每人财政补贴标准；i 为利率；n 为城镇人口退休年龄；p 为城镇职工平均工资增长率。
本文用家庭护理、社区护理、机构护理成本计算长期护理成本。t 年长期护理保险补偿支出总额为t 年护理成本，即当年不同失能程度失能群体在不同护理模式下护理成本的总和。
对于机构护理，史承明，等(2011)的调查显示，三级护理平均每人每天6.27h，二级护理平均每人每天5.65h，一级护理平均每人每天1.53h。曹信邦，陈强(2014)测算得机构护理成本分别是人力成本的1.78倍、1.89倍和2.14倍。同时卫计委规定，普病房的床位与护理人员比例为10∶4。
其中
表示t 年失能等级为i的失能人口数，失能等级分为轻度失能、中度失能、重度失能，分别对应一级护理、二级护理、三级护理；Hij 表示i 级失能等级下护理模式j 的选择率；Cij 表示i 级失能等级下护理模式j 的护理成本
为t 年长期护理保险基金给付比率；pt 为t 年护理成本增长率，也即是护理人员工资增长率，同上述城镇职工平均工资增长率。
t 年长期护理保险基金收支现值为长期护理保险基金收入总额减去长期护理保险补偿支出总额，即D =AIt -ACt
假设2：男性职工退休年龄为60岁，女性职工退休年龄皆为55岁。以最大化职工长期护理保险缴费期，在这种情况下的财务收支情况，若仍收不抵支则在女性退休年龄50、55并存的情况下势必存在收不抵支现象。
四、数据来源与参数设定
我国长期护理保险制度研究起步晚、发展缓慢，远落后于世界其他发达国家，国内现有长期护理保险适用模式研究成果大多局限在理论方面，没有给出切实、可持续的长期护理保险模式。本文以青岛市长期医疗护理保险试点为背景，结合其具体筹资给付模式，利用2010年第六次全国人口普查数据建立青岛市长期医疗护理保险财务可持续精算模型，验证青岛长期医疗护理保险是否具有财务可持续性，并在现有理论的基础上寻求适用于中国社会的长期护理保险制度模式。
(一)缴费率
假定基本医疗保险缴费基数与基本医疗保险个人缴费基数，即上一年度在职职工月平均工资总额=本人上年度月平均工资收入=城镇职工平均工资水平，青岛市医疗保险划转长期医疗护理保险的金额为城镇职工平均工资水平×0.7%，所以缴费率
(二)城镇平均工资水平
根据第六次人口普查数据，2010年城镇职工年平均工资水平为 36539 元，即 W 2010=36539。Wt =W 2010×(1+p )t -2010，p 为城镇平均工资增长率，本文假定p 为3%。
(三)利率
近些年银行活期存款利率趋于稳定，稳定在0.35%。因此本文将利率i 假定为0.35%，且至2025年保持不变。
(四)人口数
本文根据2010年第六次人口普查数据，采用队列要素法。队列要素法是在人口出生率、死亡率、出生性别比等人口变量为常量的假设下，以留存人口数量为因变量，以时间为自变量的常用人口预测方法。本研究运用2010年第六次人口普查数据，以留存人口为因变量，时间为自变量，5岁为一个年龄组，1年为一个时间跨度，测算2010～2025年，20～99岁人口数。至2025年现存20岁劳动人口在2010年是5岁，因为在测算过程中并不涉及人口出生率、出生性别比，只需假定人口死亡率为常量。人口死亡率取自2010年第六次人口普查数据分年龄分性别死亡率。
从表1看出，不同品种间氨基酸含量差异明显。其中，春季雌蛹氨基酸总含量平均值为40.1%，变化区间为35.1%～44.6%；秋季雌蛹氨基酸总含量平均值为46.6%，变化区间为44.8%～47.9%。春季雄蛹平均值为32.8%，变化区间为29.5%～34.1%，雌雄平均值差值为8.4%；秋季雄蛹平均值为36.3%，变化区间为34.9%～38.7%，雌雄平均值差值为10.3%。同品种雌雄蛹之间氨基酸总量的差值最小的为2.2%，最大差值为13.1%。研究发现，强健性家蚕品种雌雄蛹氨基酸总量秋期差距较大，除品种104外，其余品种的雌雄蛹氨基酸总含量差异在10%左右。
死亡率为da ，即a 年龄段老年人的死亡率，假设每个年龄段的死亡率为常量；留存人口数为la (t +1)=la (t )×(1-da )，la (t )为t 年a 年龄段的老年人口数。
(五)失能率
居家护理月给付成本=各失能等级一天所需护理时间×30(表示每月30天)×在岗职工平均每小时工资(18.2元)×居家护理成本系数(1.80)×90%(青岛市长期医疗护理保险规定给付比率)
表1 失能率%
(六)护理成本
《青岛市长期护理保险暂行条例》规定参保职工报销比例为90%，因此
本文用家庭护理、社区护理、机构护理成本计算长期护理成本，并将家庭护理、社区护理统称为居家护理。本文引用德国护理保险中不同失能等级下选择的护理模式数据，如表2。
表2 德国护理保险各护理模式选择人数与比例
五、精算模型结果及其分析
(一)护理成本
国内有学者通过对美国和中国台湾居家护理成本进行分析，认为居家护理成本主要是人力成本，可以通过失能老人护理家属数，照护小时数以及当地保姆市场价格估算得。根据曹信邦，陈强(2014)的测算，对于居家护理而言：一级护理、二级护理、三级护理所需的护理时间分别为一周5小时、7.5小时和10小时。根据国家卫生部门的要求，家庭护理成本和相应的定点医疗护理机构成本的比例为1.8∶1。我国统计局统计数据显示，2010年我国城镇单位就业人员的平均工资为36539元，平均每人每小时的工资收入为18.2元(按照每人每年和每天的工作时长分别为251天和8小时测算)。
《青岛市长期护理保险暂行条例》规定只有失能等级为三级、四级、五级也即是本文中的轻度、中度、重度的失能人员才有资格获得护理服务。日常生活活动能力量表法(ADL)将与老年人基本生活息息相关的洗澡、穿衣、吃饭、上下床、上厕所、控制大小便六项作为评判老年人失能程度的评判量表。其中1～2项不能自理则为轻度失能，3～4项不能自理则为中度失能，5～6项不能自理则为重度失能，据此形成失能老人的判定标准。本文引用文顺菊(2016)根据2013年CHARLS调查数据测算结果，见表1。
样本非财务异常公司Z值均在预警值以上，财务异常公司在预警值中，面临财务失败的风险，样本公司的估值明显受到资产负债表和利润表的影响，这与财务困境公司的估值理论是一致的。企业的市场价值越高，资产负债表和利润表在企业价值评估中的作用越大。上市公司应提高会计信息披露的有效性，确保财务数据的真实性和可靠性。上市公司应披露更多的非报表信息，防止投资者仅利用资产负债表信息来形成对上市公司的错误评价。
《数学课程标准》强调数学教学应从学生实际出发创设有助于学生自主学习问题情境，引导学生通过实践、思考、探索、交流，获得知识、形成技能、发展思维，学会学习促使学生教师指导下生动活泼地、主动地、富有兴趣地学习现代数学教学理念，在学生学习数学过程中用头脑构建数学认知结构，通过问题引导思维多方面发展。
机构护理月给付水平=各失能等级一天所需护理时间×30(表示每月30天)×在岗职工平均每小时工资(18.2元)×机构护理成本系数(轻度失能1.78、中度失能1.89、重度失能2.14)×普病房的床位与护理人员比例(0.4)×90%(青岛市长期医疗护理保险规定给付比率)
根据上述，可以测算出2010年我国居家护理给付水平和机构护理给付水平，见表3。
表3 2010年长期护理保险给付成本(单位：元/月)
(二)长期护理保险基金收支情况预测
由上述精算模型及相关参数，计算得到2010～2025长期护理保险收支情况动态预测数据，如表4所示。
表4 2010～2025年长期护理保险基金收支情况预测(单位：亿元)
青岛市长期医疗护理保险在固定缴费率下，工资水平增长的同时缴费水平也不断提高，但长期护理保险基金支出亦呈现出快速增长的态势，且增长速度远超基金收入增长速度。表4中长期护理保险基金从2010年的结余状态，逐步转化为2025年的收不抵支，且基金缺口越来越大。根据预测，青岛市长期医疗护理保险自2023年起出现资金赤字，且赤字额度不断增大。2010至2025年长期护理保险基金收支现值不断减少，这种支出上的资金漏洞，必将随着人口老龄化而加大，青岛市长期医疗护理保险不具有财务可持续性。青岛市长期护理保险试点中所规定的基金筹集模式使得长期护理保险在长期内无法实现财务均衡，无法满足失能老人现实需要。若增加医疗保险基金划拨比例，必将给医疗保险带来巨大资金负担，而医疗保险本身的财务可持续性早已受到众多学者的质疑。学者通过模型预测发现，在长期内医疗保险债务严重，统筹账户终将出现收不抵支现象，且收支缺口越来越大(宋世斌，2010；曾益，2012)。在医疗保险已经面临如此大基金压力的情况下，贸然增加长期护理保险医保划拨比例，终将拖垮医疗保险。
1.5统计学研究方法 全部数据都采用SPSS20.0版统计软件予以处理,用χ2检验计数资料和t检验计量资料,(±s)代表计量数据;(n/%)代表计数资料;当中,P<0.05表示对比差异较大,具有统计学意义。
六、结论与政策建议
青岛市长期医疗护理保险制度的建立在减轻失能老人个人及家庭财务负担的同时减轻了医保基金的支付压力。但就长期而言，青岛市长期医疗护理保险基金收支不平衡，基金缺口不断增大，具有财务不可持续性。医疗保险作为独立的社会保险险种，本身已经面临着巨大的资金给付压力，在此基础上背负巨额的长期护理保险支出，无疑会加快医疗保险基金赤字速度。依附于医疗保险的长期护理保险制度不论是对医疗保险，还是对长期护理保险本身都是不利的，无益于制度的长远健康发展。基于上述问题，提出相应制度改革建议。
(一)将长期护理保险作为一个独立的社会保险险种
青岛市护理保险实践告诉我们，长期医疗护理保险缺乏独立的基金筹集机制，财务可持续性无法保证，除自身缺陷外还增加了医疗保险基金赤字风险。在失能风险加剧的当下，为最大程度化解老年人失能后的财务风险，保证其基本生活需要，必须要有一个可持续的长期护理保险基金来源。建立具有强制性的社会性长期护理保险成为社会发展的必然，应给予长期护理保险同其他社会保险同等地位。
总之，在数学教学中教师要创设情境促使学生积极参与活动，有更多机会表现自我，课堂上要多给一点时间和空间，尽量让学生多说、多想、多做、多让学生有充分表现自己的机会，体验和享受成功的快乐。
(二)鼓励商业性长期护理保险的发展，实现社商结合
加强政策引导，引导市场机制在长期护理保险市场中发挥作用，鼓励商业性长期护理保险的发展，通过市场竞争提供更优质的长期护理产品，满足失能老人长期护理多样化需求。建立社会性长期护理保险为主、商业性长期护理保险为补充的长期护理保险制度。前者由国家强制实行，保基本促公平，后者由公民自行参保，满足更高层次长期护理需求，提高效率，二者结合，兼顾效率与公平。
(三)加大政府财政支持力度，鼓励社会力量参与
要正确认识政府在长期护理保险制度实施、推广、普及中所处的重要地位，加强失能老人长期护理基础设施建设，提高长期护理商业运营重视程度，加大资源投入力度和政策优惠。大力扶持长期护理产业的发展，充分挖掘社会资源，鼓励非政府组织参与其中。构建政府、市场、社区、社会组织、家庭等多元主体有效参与和责任共担的长期护理制度化模式。
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中图分类号： F842.6
文献标识码： A
文章编号： 1008-4428(2019)10-0185-04
作者简介：
杨翌凌，女，江苏苏州人，南京财经大学公共管理学院劳动经济学硕士，研究方向：社会保障。
标签：财务可持续论文; 长期护理保险论文; 社商结合论文; 南京财经大学公共管理学院论文;