韩亮
北京中医药大学附属护国寺中医医院内科病房 北京 100035
摘要：探讨以奥马哈系统为框架的个案护理模式应用于老年高血压患者中的护理效果，为临床护理提供依据，通过全面的综合评估逐步改变患者不良的健康相关行为习惯，减少并发症的发生。
关键词：奥马哈系统；高血压
美国奥马哈家访护士协会于20世纪70年代提出了奥马哈系统[1]，其作为一个具有良好信度和效度的国际标准化护理语言体系，主要分为问题分类系统、干预系统和效果的问题评分3部分组成，我国于20世纪90年代引入奥马哈系统，在诸多慢性疾病的护理方面得到了广泛应用。个案管理[2]作为一种护理工作模式得到了较好的发展，美国护理学会将个案管理定义为“一种灵活的、系统的、合作性的方法。目前高血压患者的发病率已成为全球心血管疾病最为高发的病症之一，并随年龄的增长而呈现增长趋势[3]，有学者统计2010年我国高血压人群已达到2亿人。本研究以奥马哈系统为指导思想的个案护理模式应用于老年高血压患者中，取得理想效果，现将体会如下。
1 一般资料
患者女性，85岁，于2017年11月7日入院，诊断高血压病（3级极高危）、高血脂病，冠状动脉粥样硬化性心脏病、脂肪肝、腔隙性脑梗死、腰椎间盘突出症、甲状腺结节、睡眠障碍。经评估日常生活量表评分80分轻度功能障碍，跌倒风险评估为12分，为跌倒高风险，衰弱评估4分为衰弱综合征，营养筛查评估11分为有营养不良的风险，匹兹堡睡眠质量评估14分，评估患者抑郁及社会支持等不存在问题。患者奥马哈问题指引生理功能循环障碍、消化功能障碍、视听说障碍、口腔问题及疼痛，在健康相关行为中存在睡眠休息障碍、身体活动障碍问题。
1.1患者疼痛：
个人现存的头痛：与高血压有关。给予患者评估头痛的性质、程度、持续时间，必要时遵医嘱予止疼药口服治疗；[4]遵医嘱给予降压药口服，使血压维持在正常范围；[5]予患者行高血压相关的健康宣教，低钠饮食，每日食盐摄入量<6g，控制体重，每日30分钟或以上有氧运动；[6]定期监测生命体征、肝肾功能等，警惕高血压肾损坏；[7]改善患者生活方式和饮食结构，适当多吃一点水果和蔬菜[8]。
1.2患者排便功能异常：
个人现存的便秘：与肠蠕动减慢及不良生活习惯有关。给予患者保证摄入足够的膳食纤维，早晨饮用凉开水较温开水能更好地刺激胃—结肠反射，而达到促进缓解便秘的作用，多吃纤维蔬菜、水果、粗粮等含高纤维是食物如玉米、芹菜、韭菜。晚上睡前饮适量蜂蜜；[9]按摩疗法：脐周按摩疗法；患者取仰卧位或半卧位，双腿稍屈曲，腹部放松，自己用手的大小鱼际肌对脐周按胃肠蠕动方向顺时针按摩，每次10-15分钟，或每次按摩200圈，每天早晚各一次。也可便前20分钟或餐后2小时进行；[10]鼓励患者每天坚持适当运动30分钟，在促进肠蠕动的同时也改善了情绪；指导患者排便时注意力集中，勿用力过猛。尽量不留宿便；必要时遵医嘱使用缓泻剂。
1.3患者神经-肌肉-骨骼功能问题：
个人潜在的跌倒：与患者高龄、腰椎间盘突出、步态不稳、骨质疏松有关。对患者 进行跌倒评估为12分，属于高危风险。向患者和照顾者讲解跌倒的知识及如何预防。增强防跌倒意识；床头 放置跌倒风险标识；提醒患者活动注意安全，护士按时巡视；[11]评估病史内环境有无障碍，清空地上杂物，移开不必要的桌椅，保持地面干燥，卫生间放防滑垫；[12]选择适当的辅助工具，使用合适的助行器，将呼叫器、助行器放于床头伸手可及之处；指导患者头晕时卧床休息，改变体位时动作宜慢，避免深低头等动作。走路时保持步态平稳，尽量慢走，避免携带沉重物品；[13]建议患者每日早晚各饮用一袋牛奶，多晒太阳。避免睡前饮水过多以致夜间多次起床。指导患者要加强膳食营养，保持均衡的饮食，适当补充维生素D和钙剂；指导患者衣服要舒适，尽量穿宽松的衣服，鞋子要合适，避免穿拖鞋、鞋底过于柔软以及穿着时易于滑到的鞋，应选择防滑鞋。
1.4患者睡眠和休息型态障碍：
个人现存的失眠：与患者改变睡眠环境，血压升高有关。已为患者保持卧室清洁、安静、远离噪音、避开光线刺激。避免睡觉前喝茶、使患者放松，以缓解焦虑情绪；指导患者白天适当运动，尽量减少日间睡眠时间，午睡时间控制在40分钟为宜；告诉病人睡眠与血压的关系。减轻紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态；指导病人促进睡眠方法，如热水泡脚、睡前喝热饮料、听轻音乐、看书刊杂志等；遵医嘱应用安眠药物。
1.5患者循环障碍：
个人现存的水肿：与患者组织间隙液生成大于回收有关。采取评估患者水肿的部位，与体位的关系，有无诱因及使其加重的因素。评估日常生活自理情况；准确记录患者24小时出入量，遵医嘱调节患者入量，观察水肿有无消退；[14]保护皮肤免受损伤，衣着柔软宽松，床铺平整干燥，避免水肿部位皮肤受损；给患者制定饮食方案，限制盐分摄入，患者每日食盐控制在2g内，选择营养丰富，易消化的饮食和蔬菜水果，蛋白质摄入以优质蛋白为主；[15]应减少站立或坐位时间，尽量平卧，休息时应抬高双下肢30-45°，以减轻水肿；利尿剂不宜在夜间服用，以免夜间因利尿作用影响睡眠。
1.6患者口腔卫生问题：
个人现存的牙齿缺失：与患者老龄所致牙龈萎缩、龋齿、牙周病有关。请口腔科医师会诊，评估口腔健康情况每天至少刷牙两次，早晚各一次，每次2-3分钟，尤其在睡前要刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁；[16]教会患者用水平颤动法刷牙；做到一人一刷一口杯，不与家人合用；指导患者使用保健牙刷刷牙，宜选用软毛、小头牙刷。牙刷每3个月更换一次，若刷毛发生弯曲或倒状，应立即更换；[17]推荐患者使用含氟牙膏刷牙；指导患者每年定期到口腔科检查并洁牙；减少甜食的摄入。
入院治疗后补充护理问题
1.7视觉障碍：
个人现存的视物模糊：与患者双眼白内障、高血压性视网膜病变、双眼老视有关。请眼科会诊，示：双眼老视、老年性白内障、高血压性视网膜病变；指导患者注意全身营养，合理饮食，可多食富含维生素C，维生素E和维生素B的食物；[18]指导患者外出时佩戴防紫外线的太阳眼镜，当室外强光照射进病室时，可用窗帘进行遮挡以减少眩光；指导患者阅读时选择印刷字体大，对比度强，间距宽的书籍，增加光线的亮度；[19]指导患者看电视，看书，看报时间不宜过长，减少视疲劳；指导患者坚持按时服用高血高血压药物，保证血压正常，避免造成眼压升高；耐心，细致的为患者讲解白内障的原因及健康知识，使患者能够对自身病情有全面的了解，从而消除不良心理反应。
1.8泌尿功能障碍：
个人现存的尿频尿急尿痛：与患者进行妇科检查有关。患者主诉尿频夜尿4次，排尿疼痛，VAS疼痛评分为：4分，影响睡眠。为患者急查尿常规回报未见异常；指导患者注意休息，保证充足的睡眠，适当多饮水>2000ml、勤排尿，不喝刺激性饮料，如咖啡等；[20]加强个人清洁卫生，定期清洗；[21]了解患者不适与日间进行妇科检查有关，安慰患者，指导患者减少活动。
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2延续护理
经过系统日常照护14天后予患者出院前评估简易智能认知评估24分属正常，日常生活能力评估90分轻度功能障碍，跌倒风险评估10分属于高危风险，衰弱评估4分属于衰弱综合征，营养状况评估11分有营养不良的风险，家庭与社会评估10分目前无家庭功能问题，抑郁状况评估3分正常，社会支持评估39分满意。用奥马哈问题分类系统问题指引，对患者出院延续护理提出社会心理方面社会资源流通障碍问题，生理功能方面口腔卫生问题，健康相关行为方面药物治疗方案问题。
2.1联络社区资源：
个人现存的不熟悉获取服务的选项：与患者限制获得照顾有关。患者回家后因高龄做饭困难，中午就餐问题待解决，老人虽然高龄但是可借助助行器行走外出，邻里关系融洽，不希望离家养老；积极为患者联系社区养老服务驿站，可在中午由驿站配送饭菜上门服务，解决老人就餐问题；患者原来接受过驿站送餐服务，但是由于餐费标准过低，餐品质量下降，无法达到老人要求，本次联系驿站为患者协调餐费标准，选择高品质餐品，使老人能够吃上满意的午餐；联系患者子女表示可以增加探视次数，关注老人就餐问题。
2.2口腔卫生问题：
个人现存的牙齿缺失：与患者老龄所致牙龈萎缩、龋齿、牙周病有关。请口腔科医师会诊，评估口腔健康情况；每天至少刷牙两次，早晚各一次，每次2-3分钟，尤其在睡前要刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁；教会患者用水平颤动法刷牙；做到一人一刷一口杯，不与家人合用；指导患者使用保健牙刷刷牙，宜选用软毛、小头牙刷。牙刷每3个月更换一次，若刷毛发生弯曲或倒状，应立即更换；推荐患者使用含氟牙膏刷牙；指导患者每年定期到口腔科检查并洁牙；减少甜食的摄入；重新佩戴合适的假牙。
2.3药物治疗方案问题：
个人潜在的药物副作用：与患者长期服用药物有关。指导患者使用降压药物期间应密切监测患者血压、尿量和生命体征情况，患者目前控制在120-125/70-75ｍｍHg左右，如出现血压偏高或偏低，应及时予药师联系调整剂量；[22]警惕患者出现服药后的低血压现象。若出现低血压后，应及时扶住扶手或寻求周边人的帮助，避免发生跌倒、骨折；定期去社区医院复查血压情况，体现治疗的连续性；嘱患者不能私自停药或者突然停药，以免发生药物停药症状。
3体会
此次针对老年高血压患者应用奥马哈系统指引的个案护理取得了较好的效果，奥马哈系统在评估患者护理问题时指引性较好，能够反映出患者护理问题的存在，通过应用奥马哈问题分类系统对护理问题进行分析归类，有利于护士掌握高血压患者住院期间的护理问题，为临床建立评估流程指引和优质护理提供依据。奥马哈系统在应用过程中不仅关注于患者的生理问题，还关注于患者的社会心理、健康行为和环境领域的问题。包含了对患者身、心、社、灵的整体关注，贴合了优质护理的内涵和整体护理的要求。个案管理护理是为提高护理的质量和效果、满足个体健康需求，护士在个案管理护理实施过程中处于主导地位，面对复杂的护理问题，除了药物和康复常规治疗方法外，护士也要从专业领域思考，解决好患者的护理问题。护士作为个案管理的主导者，对患者的病情要有充分的了解，并有充足的时间解决患者的问题，随着护理专科技术的不断进步，解决患者护理问题的方法也在逐渐增多，这也要求在患者康复过程中充分发挥护理的功效，体现护理的价值。
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论文作者:韩亮
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月19期
论文发表时间:2018/8/27
标签：患者论文; 高血压论文; 系统论文; 中国论文; 奥马哈论文; 个案论文; 健康论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月19期论文;