摘要：目的：探讨子宫疤痕切口妊娠患者行甲氨蝶呤肌注＋球囊压迫＋宫腔镜清宫术治疗的效果。方法：抽取我院2014年1月至2017年11月收治的子宫疤痕切口妊娠患者32例为研究对象，以临床所用治疗方式分组：对照组16例行甲氨蝶呤肌注＋宫腔镜清宫术治疗，观察组16例行甲氨蝶呤肌注＋球囊压迫＋宫腔镜清宫术治疗，对比两组手术指标及术后不良反应发生率。结果：①观察组治疗后血β-HCG水平显著低于对照组（P＜0.05）；②观察组术后恢复时间显著短于对照组（P＜0.05）；③观察组术中出血量及术后不良反应发生率与对照组无统计学差异（P＞0.05）。结论：对子宫疤痕切口妊娠患者行甲氨蝶呤肌注、球囊压迫联合宫腔镜清宫术治疗，可在短时间内降低血β-HCG水平，缩短患者康复时间，且安全性好，值得推广。
关键词：子宫疤痕切口妊娠；子宫动脉栓塞术；宫腔镜清宫术
Clinical observation of 32 cases of uterine scar incision pregnancy
Liang ying
(Gynecology and obstetrics department of maternal and child health care hospital of Qingyang District, Chengdu, Sichuan Province,610000)
Abstract: Objective: To investigate the effect of methotrexate intramuscular injection of methotrexate plus balloon hysteroscopic hysteroscopy for the patients with uterine scar incision pregnancy. Methods: in our hospital from January 2014 to November 2017 were uterine scar pregnancy in 32 patients as the research object, to the clinical treatment group: the control group of 16 cases of intramuscular injection of methotrexate + hysteroscopic curettage treatment, the observation group 16 cases of intramuscular injection of methotrexate + balloon compression + hysteroscopy curettage treatment, compared two groups of surgery and postoperative index the incidence of adverse reaction. Results: the observation group after treatment serum β-HCG level was significantly lower than the control group (P < 0.05); the observation group postoperative recovery time was significantly shorter than the control group (P < 0.05); the amount of bleeding and postoperative incidence of adverse reactions and the control group showed no significant difference (P > 0.05). Conclusion: Methotrexate intramuscular injection, balloon compression and hysteroscopic uterine curettage for patients with uterine scar pregnancy can reduce serum betaβ-HCG level and shorten the recovery time in a short time, which is safe and worth promoting.
Key words: uterine scar incision pregnancy; uterine artery embolization; hysteroscopic hysteroscopy
子宫疤痕切口妊娠为异位妊娠常见类型，其所占比例约为6.1%[1]。该病危害程度高，容易引发子宫破裂、大出血等严重并发症，甚至导致患者失血性死亡[2,3]。近年来，随着剖宫产应用范围的不断扩大，子宫疤痕切口妊娠发病率也不断上升，引起了妇产科医师广泛关注。及时终止妊娠是治疗子宫切口疤痕妊娠的关键，但临床目前尚未形成统一的治疗标准。我院针对此类患者，尝试应用药物保守法联合球囊压迫止血法及宫腔镜清宫术治疗，取得了相对满意的成效，现将治疗经验总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2014年1月至2017年11月收治的32例子宫疤痕切口妊娠患者为研究对象。纳入标准：①临床症状符合《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》[4]中相关诊断标准；②经彩色多普勒超声及内镜检查确诊；③存在剖宫产史；④尿HCG检查呈阳性；⑤知情同意。排除标准：①合并子宫肿瘤、盆腔炎等其他妇科疾病；②合并肝肾疾病；③合并凝血功能性疾病；④过敏体质；⑤存在手术禁忌证。根据患者采用的治疗方案对其进行分组：对照组中，患者龄21-36岁，平均（28.9±5.4）岁，停经6-10周，平均（8.1±1.3）周，孕囊直径2.6-4.2cm，平均（3.4±0.6）cm；观察组中，患者年龄22-37岁，平均（30.2±5.1）岁，停经6-11周，平均（8.6±1.1）周，孕囊直径2.7-4.3cm，平均（3.6±0.5）cm。两组基线资料无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 方法
对照组：给予患者甲氨蝶呤（国药准字H20059056，江苏奥赛康药业股份有限公司生产）肌注＋宫腔镜清宫术治疗，操作如下：向患者肌注1mg/kg甲氨蝶呤，观察1周，若患者血β-HCG下降程度不足50%，可追加用药，总剂量≤200mg。待患者血β-HCG定量低于100U/L，且子宫局部血流显著减少或无血流时，行宫腔镜清宫术。指导患者取膀胱截石位，借助B超观察病灶组织，应用刮匙搔刮孕囊，待宫腔蜕膜时取出孕囊，在宫腔镜下清除残余组织，电凝止血。
观察组：甲氨蝶呤肌注＋球囊压迫＋宫腔镜清宫术治疗，操作如下：向患者肌注50mg甲氨蝶呤，隔天再次用药1次，共注射2次，4-6天后，在超声引导下，将一次性12F弗雷式导尿管前端插入宫颈至宫底，经导尿管注入生理盐水使气囊扩张，若注水时感到较大阻力，则停止注水，并拔出针筒，向下轻轻牵引，确保气囊紧贴子宫壁，从阴道引出导尿管，于开口处连接一次性负压引流器，24h后给予清宫术治疗，方法同对照组。
1.3 观察指标
①治疗前后对两组血β-HCG水平进行检测。
②记录两组术中出血量、手术时间、住院时间、血β-HCG转阴时间、月经恢复时间。
②统计两组副反应发生病例。
1.4 统计学方法
以SPSS19.0行统计学分析，正态计量资料以 ±s表示，行t值检验，计数资料以率表示，行卡方检验，差异有统计学意义以P＜0.05为评估标准。
2 结果
2.1 两组治疗前后血β-HCG水平变化情况观察
两组治疗前血β-HCG水平接近（P＞0.05）；治疗后，两组血β-HCG水平水平均下降，对照组下降程度明显比观察组小（P＜0.05），见表1。
表1 治疗前后两组血β-HCG水平对比[ ±s，U/L]
2.3 两组副反应发生情况观察
对照组副反应总发生率为21.88%，观察组副反应总发生率为18.75%，组间比较，差异较小，不具备统计学意义（P＞0.05），见表3。
表3 两组副反应发生率对比[n（%）]
3 讨论
绒毛、胎盘、孕囊着床于子宫切口处被称为子宫切口疤痕妊娠，其为剖宫产远期并发症[5,6]。关于子宫切口疤痕妊娠的病因医学界目前尚未给出具体定论，笔者认为，其发病机制为：①行剖宫产手术时损害了子宫内膜或致内膜间质蜕膜，受精卵着床于此后会导致底蜕膜缺损，促使滋养细胞侵入子宫肌层中；②术中缝合切口错位形成疤痕缝隙，或术后感染导致切口愈合不良，为滋养细胞侵入子宫肌层创造有利条件。疤痕组织血液供应差，局部弹性小，随着时间延长，滋养细胞深入肌层、浆膜下，容易造成子宫破裂、大出血，若未及时给予有效治疗，可能导致患者死亡。因此，早期确诊、及时治疗对改善子宫切口疤痕妊娠患者预后至关重要。
临床治疗子宫切口疤痕妊娠的方法较多，如药物疗法、刮宫术、子宫动脉栓塞术、子宫修复术等[7]。药物疗法中常用药有天花粉、5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤，通过局部给药、全身给药等方式来终止妊娠，但药物治疗起效慢，难以及时控制病情[8]。切口疤痕妊娠确诊后，即使血β-HCG水平较低，直接给予患者刮宫术治疗，有可能造成阴道大出血。因此，一般是血β-HCG水平低于100IU/L或妊娠物直径小于3cm时，即应用药物控制、动脉栓塞后，方可行刮宫术治疗。子宫动脉栓塞术是目前治疗切口妊娠较为有效的一种手段，但其对医师要求高，目前尚未普及，特别是基层医院缺乏引进条件。若药物疗法无效或子宫动脉栓塞失败时，一般行开腹病灶切除联合子宫修补术，但该方法治疗费用高昂，且可能会影响患者生育功能。如何安全有效地治疗子宫切口疤痕妊娠成为医师研究的热点课题。
球囊压迫是临床常用的止血方法，武桂琴等[9]应用甲氨蝶呤杀胚后，植入球囊压迫24h，在超声引导下行宫腔镜清宫术，38例子宫切口妊娠患者治疗2d后阴道流血减少，2-16天后出院，4-6周后血β-HCG水平均恢复正常。我院尝试采用此方法治疗子宫切口疤痕妊娠患者，并将采用甲氨蝶呤肌注联合清宫术治疗的患者作为临床对照，实践结果显示，观察组治疗后血β-HCG水平及术后恢复时间均优于对照组，与上述研究结论基本吻合。分析其原因，总结为：术前肌注甲氨蝶呤可降低血β-HCG水平，进而抑制胚胎发育生长；植入球囊并注入生理盐水使球囊紧密贴合子宫壁，保证子宫壁受压的均匀性，当球囊压力＞子宫血管压力时，子宫血管闭锁并形成血栓，使局部血供减少，且导尿管与外界相通，便于医师观察止血情况，一旦出现宫腔出血可立刻给予引流；压迫24h后行清宫术，可降低大出血发生风险[10,11]。两组术后均出现了轻微不良反应，对患者损害较小，证实了甲氨蝶呤肌注＋球囊压迫＋宫腔镜清宫术良好的安全性。
综上，甲氨蝶呤肌注、球囊压迫联合宫腔镜清宫术在子宫切口疤痕妊娠治疗中疗效确切，且该方法操作简单、治疗费用低、安全性高，值得借鉴。
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论文作者:梁英
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月下第4期
论文发表时间:2018/5/8
标签：子宫论文; 切口论文; 疤痕论文; 清宫论文; 患者论文; 两组论文; 水平论文; 《医师在线》2018年2月下第4期论文;