1.青岛大学药学院，山东 青岛；2.北大医疗鲁中医院 山东 淄博 255400
【摘要】目的：分析临床药师参与一例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染患者治疗中的作用。方法：临床药师对一例多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染患者治疗进行监护，及时跟踪了解病情变化，结合辅助检查结果，优化药物治疗方案。结果：临床药师参与患者治疗，提高了患者用药有效性和安全性。患者病情好转后出院。结论：临床药师利用专业知识协助医师制定个体化给药方案并实施药学监护，提高了治疗有效性和安全性。
【关键词】多重耐药鲍曼不动杆菌；肺部感染；临床药师；药学监护
鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性，是医院获得性肺炎重要的致病菌[1]。根据2016年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，鲍曼不动杆菌分离率占不动杆菌属90.6%，对11种常用抗菌药物耐药率＞50%[2]。多重耐药鲍曼不动杆菌感染治疗困难，病死率高。现报道一例救治成功的多重耐药鲍曼不动杆菌肺部感染病例，临床药师参与整个治疗过程，协助医师制定治疗方案，为患者提供用药监护，体现了临床药师在临床治疗中的重要作用。
1．病例概况
患者，男，77岁。反复发热、咳嗽、喘憋15天入院。患者因“直肠恶性肿瘤”行“腹腔镜下直肠癌根治术”，术后反复出现发热、咳嗽、咳痰、喘憋，发热最高达39℃。外院给予头孢曲松、环丙沙星抗感染治疗，效果不明显。目前昏迷，收入重症医学科。
既往史：“高血压”病史21年，曾用“硝苯地平缓释片”治疗，现未用药，血压可。 “脑梗塞后遗症”病史半年，不规律服用“茴拉西坦、阿司匹林”等。
查体：心率121次/分，呼吸24次/分，血压150/85mmHg。体温38.4°C。听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音。辅助检查：胸部CT示：双肺多发炎症。
诊断：1.肺部感染2.直肠癌术后3. 脑梗塞后遗症4. 高血压
2．主要治疗经过
入院第1天，持续高热，最高38.6℃，应用多种抗生素效果欠佳，临床药师结合病情，建议用美罗培南1g q12h+利奈唑胺0.6g q12h抗感染治疗，送病原学检查。祛痰、保护胃黏膜和维持电解质平衡等治疗，观察病情变化。
入院第2天，仍发热，最高38.4℃。血常规：中性粒细胞百分比84.30%。患者指脉氧低，反复拍背、吸痰后效果欠佳，血气分析示呼吸衰竭。给予气管插管接呼吸机辅助呼吸。经气管插管吸出较多黄痰，指脉氧升至97%，喘憋减轻。
入院第5天，发热，最高38.6℃。复查血常规：白细胞13.43×10^9/L，中性粒细胞百分比90.90%。降钙素原15.2ng/ml。痰培养示多重耐药鲍曼不动杆菌，对多黏菌素B 和替加环素敏感。临床药师根据药敏结果，建议使用替加环素50 mg，q12h静滴，首剂加倍；头孢哌酮-舒巴坦2 g，q8h静滴抗感染治疗。
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入院第9天，患者体温37℃左右，感染指标逐渐好转。CT示双下肺感染较前有所减轻。痰液培养提示少量鲍曼不动杆菌，考虑症状好转，给予降阶梯治疗，停用替加环素，继续头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗。
入院第12天患者出现腹泻，为水样便，一日4-5次。大便球杆比倒置，送检粪便培养。考虑患者存在抗生素相关性腹泻。加用万古霉素加双歧杆菌三联活菌胶囊治疗腹泻。
入院第17天腹泻症状缓解，粪便培养未见艰难梭菌。复查血象痰培养均正常，未再发热。停用抗菌药物，明日出院。
3．讨论
3.1 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物治疗
根据《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》，应综合考虑病原菌敏感性、患者病情和抗菌药物特点。多联合用药，方案有：（1）以舒巴坦为基础，联用：（1）与米诺环素或碳青霉烯类抗菌药物等；（2）以多黏菌素E为基础，联用如含舒巴坦制剂、碳青霉烯类抗菌药物；（3）以替加环素为基础，联用如含舒巴坦制剂、碳青霉烯类等抗菌药物。三联用药：含舒巴坦制剂(或舒巴坦)加多西环素或加碳青霉烯类等。舒巴坦常用剂量每日不超过4 g，对多重耐药、泛耐药以及全耐药鲍曼不动杆菌感染，国外推荐可增加至每日6 ～ 8 g，分3 或4 次给药［3］。本病例药敏结果仅对多黏菌素B 和替加环素敏感。因多黏菌素难于采购，临床药师与医师讨论后将治疗方案定为头孢哌酮舒巴坦联合替加环素。患者用药后病情好转。
3.2抗生素相关性腹泻
长期或大量使用抗生素易导致肠道菌群失调从而出现抗生素相关性腹泻。可在抗生素应用4～10 天后出现症状，最短的在服药4 h即发病。可采用益生菌制剂来恢复肠道正常菌群，严重患者可口服甲硝唑或万古霉素治疗[4]。
3.3药学监护点
患者痰培养为多重耐药鲍曼不动杆菌，仅对多黏菌素B 和替加环素敏感。治疗过程中头孢哌酮/舒巴坦和替加环素联用，可能产生血小板减少等副反应。替加环素偶可引起血小板减少等血液系统反应。杨焕芝等［5］报道替加环素可引起全血细胞减少；张红翠等［6］报道1 例替加环素超说明书用药致血小板减少。临床药师监护用药过程，防止患者出血。
4．结论
临床药师参与临床治疗小组，从药物角度给临床医生提供好的建议，给予患者药学监护，体现了临床药师在治疗实践中的重要性。
参考文献：
[1] 陈佰义，何礼贤，胡必杰，等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J]. 中国医药科学，2012，2（8）：3-8.
[2] 胡付品，郭燕，朱德妹等 . 2016 年中国 CHINET 细菌耐药性监测 [J]. 中国感染与化疗杂志，2017，17（5）：481-491.
[3]杨蒙蒙，丁庆明，杨小光，等． 临床药师参与抗感染药物治疗方案调整［J］． 医药导报， 2013，32( 8) : 1105 － 1107．
[4] 翁心华. 抗生素相关性腹泻[J]. 中国实用内科杂志，1994，27（3）：135-6.
[5] 杨焕芝，宋沧桑，李兴德，等．替加环素致全血细胞减少不良反应1 例［J］． 中国医院药学杂志，2015，35 ( 3) :277－278．
[6] 张红翠，王晓伟，朱曼．1 例替加环素超说明书用药致血小板降低的案例分析［J］．中国药物应用与监测，2016，13( 2) : 125－127．
论文作者:刘丛丛1,刘越群2
论文发表刊物:《医师在线》2018年3月上第5期
论文发表时间:2018/6/27
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