黑龙江省齐齐哈尔市结核病防治院 161005
摘要：老年COPD合并肺结核是常见病和多发病，在原有的疾病症状上掩盖肺结核症状，临床多采用CT诊断，以减少误诊。治疗上遵循“早期、适量、联合、全程、规律”的原则，其主要抗结核方案为利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇组成的化疗方案，根据患者的用药史和敏感情况，选择适合的治疗方案。根据患者的肝肾功能和受耐得情况，实施个体化治疗并持续调整。密切注意患者各项生命体征的变化，及时发现并治疗并发症，保护患者的脏器功能，降低死亡率。
关键词：COPD老年人；合并肺结核；诊断；治疗
慢性阻塞性肺病患者易合并肺部结核分枝杆菌感染，一方面是由于慢性阻塞性肺病，患者多见于老年人，而老年人的生理机能处于衰退之中，再加上长期的咳嗽、咳痰、气喘造成呼吸运动增强，以及反复的呼吸道感染造成的长期低热、营养低下导致患者能量消耗增加及生成减少，从而导致长期营养不良及低蛋白血症，降低机体免疫力。另一方面是由于很多患慢性阻塞性肺病者长期使用糖皮质激素来控制气喘的发作，以及不少患者还可能同时伴发有糖尿病等基础性疾病，从而使慢性阻塞性肺病患者体液免疫和细胞免疫均低下，导致机体原有结核病灶复燃或者再次感染结核分枝杆菌而发生肺结核病。由于老年慢性阻塞性肺病并存肺结核患者临床表现不典型，常造成漏诊、误诊，给临床治疗带来困难。本文对比了老年慢性阻塞性肺病合并肺结核与普通老年肺结核的临床诊治差异，为老年慢性阻塞性肺病合并肺结核的治疗提供可靠的指导。
1.一般资料与方法
1.1一般资料：收集整理我院2011年-2014年间收治的老年COPD合并肺结核病理60例病历资料，男32例，女28例，年龄68-79岁。症状：咳嗽、咳痰3 w或以上、咯血、胸痛、发热、可伴盗汗。慢性阻塞性肺病诊断标准符合慢性阻塞性肺病诊治指南；肺结核诊断标准符合肺结核诊断和治疗指南[1]。慢性阻塞性肺病患者通常有咳嗽、咳痰、气急等呼吸道症状。当慢性阻塞性肺病患者体内旧的结核灶复燃，或者是再次感染结核分枝杆菌而发生肺结核病时，也通常表现为咳嗽、咳痰等呼吸道症状的加重，发热、盗汗、乏力等结核中毒症状往往不明显，甚至缺如。慢性阻塞性肺病患者胸部平片多出现双肺透亮度增加、肺纹理增粗紊乱、心影狭长等影像学表现。当其并发肺结核病时，结核病灶可见于双肺，多以中下肺为主，表现为斑片状、块状、网状以及双肺不均匀分布的栗粒状影，这些表现很难与肺部其他感染性疾病相鉴别。
1.2 治疗方法：未合并慢性阻塞性肺病的肺结核患者治疗方案按照肺结核诊断和治疗指南。慢性阻塞性肺病合并肺结核患者均采用综合疗法，即在抗感染、祛痰、平喘、免疫调理的基础上，规律的进行标准抗结核治疗方案。初治疗程6个月，复治8个月，合并胸膜炎的延长至12个月，合并糖尿病延长至12-18个月，耐多药的转入耐多药项目管理，疗程24个月。
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对于老年慢性阻塞性肺病合并肺结核病的患者，在治疗上应积极给予抗炎、解痉平喘、止咳化痰、抗结核等治疗，同时也应加强营养支持，必要时还可适当应用胸腺肽等免疫增强剂，提高患者机体的免疫能力，以利于病情改善。给予慢性阻塞性肺病合并肺结核病患者给予氨溴索与异烟肼雾化吸，氨溴索可以调节浆液和黏液的分泌，促进肺泡活性物质的合成，可以增加气道的纤毛运动活性，使痰液稀释易于排出，改善通气，通过抑制炎性物质的分泌而降低炎症反应，同时异烟肼的吸人可以提高局部药物浓度，可以发挥更强的杀菌效果。在抗结核治疗方面，首选不良反应小的杀菌药物组成安全有效的抗结核治疗方案，并同时结合患者的用药史及药敏结果选择合理的个性化抗结核治疗方案。所有病例初治者给予2HRZE／7HR方案抗痨治疗，复治病例给予3DLVE／9DLE方案抗痨治疗（H为异烟肼，R为利福平，z为吡嗪酰胺，E为乙胺丁醇，D为对氨基水扬酸异烟肼，L为利福喷丁，V为左氧氟沙星），不能耐受上述方案的根据个体情况适当调整。对于耐多药、多耐药患者根据结核菌培养+药敏，选用2种以上有效的药物抗痨治疗。对于慢阻肺急性发作期患者抗痨治疗同时抗炎、解痉、平喘、化痰治疗，低氧血症患者持续低流量吸氧，必要时给予呼吸机辅助呼吸，对于长期使用口服糖皮质激素者逐渐停用激素，吸入丙酸氟替卡松代替口服激素，减轻激素的不良反应，注意纠正电解质紊乱，加强营养支持治疗及免疫增强剂的使用。
2.结果
入选的60例病例，经综合治疗完成疗程后，痰菌阴转者88％，胸片吸收好转或空洞缩小者85％。治疗无效2例，占3.2％。
3.讨论
老年慢阻肺合并结核多以老年男性吸烟为主。结核症状不典型，往往现为咳嗽、咯痰，胸闷、气喘等呼吸道感染的症状，缺乏典型的低热、盗汗、乏力消瘦、纳差等结核中毒症状；体征表现为肺部干湿性啰音、哮鸣音，常有肺气肿和心功能不全.因此对于老年慢阻肺患者咳嗽、咯痰、气喘、胸闷症状持续两周以上，经抗炎治疗效果不佳者应考虑到结核的可能，PPD试验阴性不能排除结核的存在，需反复痰涂片查结核杆菌，必要时行纤支镜、病理学、胸部CT扫描等检查，以便及早确诊。对于确诊COPD合并结核者，在积极抗炎、解痉、平喘、化痰治疗的基础上给予抗痨治疗，抗结核药物的应用应遵循早期，联合，规律，适量，全程的原则，由于老年人肝肾功能降低，应给予保肝治疗，动态监测肝肾功能变化，用药剂量上，因老年人代谢缓慢，对药物的耐受性低，容易出现毒副反应，使用剂量上应因人而异，剂量略低。疗程上，因老年人用药剂量偏低，不适宜短程化疗，适当延长疗程。由于老年患者合并症较多，需综合治疗，注意各种药物之问的相互作用，加强营养支持，适当应用免疫调节剂，注意水、电解质平衡，对于长期使用激素的患者逐渐减少全身激素的用量，用长期吸入小剂量激素代替口服激素等。经积极合理治疗，大多数老年慢阻肺合并结核患者均能获得较好的疗效。
参考文献：
[1]孙家忠.慢性阻塞性肺疾病合并肺结核临床特点及治疗〔J〕.现代中西医结合杂志，2012；16.
论文作者:王宏宇
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
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