郑琳琳 张敬华 侯爱华
辽宁省金秋医院医务科 辽宁沈阳 110016
【摘 要】目的：通过对医院临床输血质量检查结果及上级行政部门督导检查反馈意见的总结，发现医院在临床输血管理中的薄弱环节并提出改进措施。方法：总结2014-2015年度每季度临床输血质量质控结果及上级行政部门督导检查反馈意见，组织专家进行分析、讨论。结果：临床输血管理工作中存在的主要问题有：临床输血管理委员会职责不够具体，在输血管理方面存在缺陷；输血病历中存在一些普遍性问题，包括：输血适应证不明确；输血申请单有漏填、错填、字迹不清的现象；输血记录中缺乏对输血前中后生命体征的记载；输血记录中，未体现输血后评价；输血记录不及时；输血前九项检查不完善。结论：拟通过采取“应用输血信息管理系统、严格运用PDCA管理模式、强化输血科在临床输血管理中的监管和指导职责、制定规范化输血临床路径”等系列措施，以提高医院临床输血管理质量。
【关键词】输血管理；持续改进；PDCA循环；临床路径
【中图分类号】R826.2+6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-04-278-01
随着临床医学的快速发展，对血液的需求亦日益增多，血液安全问题俞显突出。世界卫生组织（WHO）在新世纪初就已经提出了安全血液战略，其中之一是科学合理临床用血，减少血液及血液制品不合理使用[1]。为了解医院输血质量现状，以便提出有针对性的改进措施，切实提高临床输血质量、保障用血安全，对医院2014-2015年度临床输血质量质控结果及上级行政部门督导检查反馈意见进行汇总、分析，找出临床输血工作中存在的主要问题，提出切合医院实际的改进措施。
1材料与方法
1.1材料
2014-2015年度临床输血病历240份（2014-2015年间，每季度随机抽查临床输血病历30例）以及上级行政部门督导检查反馈材料。
1.2方法
将2014-2015年度临床输血质控材料及上级行政部门督导检查反馈材料重新整理汇总，组织临床输血委员会及我院临床输血方面的资深专家，参照《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理考核细则》等法规、规章，对临床输血现状进行分析，并结合医院实际情况对存在的问题开展客观的分析和讨论，共同提出改进措施并制定下一步工作计划。
2结果
管理部分存在的突出问题：①输血管理委员会职责不具体、落实不到位；②输血不良反应回报率低，且输血科未能及时调查、分析和反馈；③护士从血库领血后到病区的运送不符合血液冷链运输要求；④管理部门与临床科室沟通存在欠缺。
病历中存在的突出问题：各项内容均符合要求的输血病历占受检总数的78.75%（189/240），不合格病历占受检总数的21.25%（51/240），其中存在的主要缺陷有①输血适应证不明确；②输血申请单有漏填、错填、字迹不清的现象；③输血记录中缺乏对输血前中后生命体征的记载；④输血记录中，未体现输血后评价；⑤输血记录不及时；⑥输血前九项检查不完善。
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3讨论
经统计分析，51份存在缺陷的病历中，共发现155处问题，其中较普遍的问题为输血记录不及时，占25.81%（40/155）和输血记录中未体现输血后评价，占25.16%（39/155）以及输血申请单中有漏填、错填、字迹不清的现象，占16.13%（25/155）。而在输血治疗同意书的签署、输血前九项检查等《医疗机构临床用血管理考核细则》中强调必须为100%合格的几个方面，存在的问题并不突出，仅5例中有输血前九项检查不完整的现象（因患者当时情况紧急，标本已送检，未及时将检查结果反馈给输血科）。总体分析来看，我院医生对《临床输血技术规范》的掌握及执行情况要好于《医疗机构临床用血管理办法》，可以看出临床医生在技术及操作方面并无明显问题，而是在医疗文书管理等工作中尚存在一定缺陷，这种现象正折射出目前临床医生法律意识淡薄，自我保护意识欠缺的普遍性问题；输血管理委员会职责弱化，质控不够及时，没有充分发挥监督和指导的作用；医院信息化发展水平落后，硬件设施不够完善，如：输血申请单仍为医生手填，这正是不能规避漏填、错填、字迹不清现象的主要问题所在。
3.1 加大信息化建设投入，尽早应用临床输血信息管理系统
医院临床输血信息化管理作为医院信息管理系统的重要组成部分，在输血科规范化、科学化管理中发挥着不可替代的作用。
3.2 强化输血科在临床输血工作中的指导和引领作用
输血科在医院输血管理中起着举足轻重的作用。加强输血科对临床用血的管理，及时掌握医院临床用血状况和规律，积极推广成分用血，严格执行用血标准制度并制定出科学合理的用血措施，对提高临床用血质量和保证输血安全都具有重要的意义。
3.3运用 PDCA管理方式加强临床输血质量管理
用血安全已经成为全社会关注的焦点之一，医疗质量持续改进是临床输血管理必不可少的环节，PDCA循环是实施医疗质量持续改进非常有效的工具。
3.3.1正确认识自身存在的不足并制定改进计划（plan）
对检查中存在的问题及评审未达标的内容按照PDCA管理模式制定改进计划。
3.3.2组织实施改进计划（do）
输血管理委员会根据其职责指导和监督临床科室合理用血，定期召开工作会议，分析、总结上一阶段临床用血管理改进情况，部署下一步管理工作。
3.3.3检查执行情况（check）
针对上一阶段提出的改进措施，认真检查改进措施落实情况。每月由医务科牵头，带领输血管理委员会成员对临床科室每位输血患者临床用血申请单、病历书写情况进行质控，并对输血适应症合格率、输血申请单合格率、输血记录合格率以及临床科室内部组织学习、讨论情况进行统计、记录。
3.3.4质量改进情况总结、处理（action）
组织输血管理委员会对上一阶段的工作做比较全面的分析、总结，对存在的问题及改进的典型，除检查现场告知当事人之外，将结果在院内局域网进行公示，并纳入个人绩效考核及临床用血资质的评估，严格落实奖惩制度。对于尚未解决的普遍性问题，进入下一个PDCA循环，以便在日后的工作中逐步提高管理质量。
3.4 制定规范化输血临床路径
输血是一种特殊的、高风险的治疗手段，关乎每位患者的生命，容不得半点闪失。
参考文献：
[1]潘小良，宋朝晖.临床输血管理薄弱环节及对策.中国医院，2012，16（4）：46-47
论文作者:郑琳琳,张敬华,侯爱华
论文发表刊物:《系统医学》2016年第4期
论文发表时间:2016/5/12
标签：用血论文; 医院论文; 病历论文; 申请单论文; 质量论文; 措施论文; 管理委员会论文; 《系统医学》2016年第4期论文;