（1四川大学华西医院泌尿外科，610041；2成都市第三人民医院肿瘤科610031）
【中图分类号】R699 【文献标识码】A
摘要：精索静脉曲张为泌尿外科一种常见疾病，与解剖因素之间存在密切的关系。随着研究的不断深入，越来越来的学者达成共识，即该种疾病与男性不育之间确实存在着紧密联系。本文就目前常见的精索静脉曲张的术式作简单的介绍，同时结合我院的实际经验进行汇报。
关键词：精索静脉曲张；手术方式；不育
先天性的精索静脉曲张为多种解剖性因素造成精索内的蔓状静脉丛的血流回流受阻或使静脉局部扩张增粗而形成，为泌尿外科的一种常见病、多发病。该类疾病不仅会引起患者阴囊坠胀不适、疼痛等，使患者处于长期的亚健康水平；更为严重的是，该类疾病可能会影响患者的精子质量，从而导致男性不育[1]。随着生活水平的提高及人民卫生意识的不断增加，该类患者的数量逐年增加。治疗精索静脉曲张的方法较多，常见的外科手术主要包括腹膜后高位结扎、腹腔镜以及显微外科手术。本文就我院收集的患者的临床资料加以回顾性分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料：选择我院近年来接受精索静脉曲张手术治疗患者的临床资料共83例进行分析。为避免混杂因素对分析结果的影响，入选所有患者均为单侧患病，其中左侧54例，右侧29例，既往无腹部及盆腔手术病史。患者平均年龄为23.5岁（17-36岁），其中因下腹、阴囊坠胀不适就诊患者为22例、不育就诊为41例、无明显临床症状而是由体检发现为20例。所有患者在术前均再次接受我院生殖系统B超复查，证实为精索静脉曲张。在这83例患者中，接受腹膜后精索静脉高位结扎的患者共31例、腹腔镜下经腹精索静脉高位结扎患者共32例，接受显微外科手术患者共20例。在所有患者签署知情同意书的情况下，收集患者术前及术后3月精液质量报告。
1.2手术方法：腹膜后精索静脉高位结扎术：患者取去枕平卧位，均接受硬脊膜外麻醉。以体表内环口投影点为标志，平行于腹股沟韧带斜向上作3cm左右的切口，逐层切开，于腹膜后寻找精索静脉，一般为1-2支。近端结扎后，轻挤患者睾丸排血，然后双重结扎，局部创面止血充分后，关闭切口。
1.2.1腹腔镜组 ：患者取去枕平卧头低脚高位，均接受气管内插管全麻。于脐下作一2cm弧形切口，逐层切开进入腹腔并建立气腹，直视状态下于腹直肌外缘分别穿刺两个5 mm Trocar。辨别精索内静脉后，用剪刀剪开腹膜，挑出静脉，用Hemolok夹闭静脉。
1.2.2显微外科组：患者取去枕平卧位，均接受硬脊膜外麻醉。以腹股沟外环为标志，向下作3cm左右的横行切口，逐层切开后，分离出精索并提出睾丸。在显微镜下仔细解剖，保护睾丸动脉，分理处静脉后予以结扎。创面止血充分后，还纳精索，逐层关闭切口。
1.3观察指标：对观察患者手术时间及住院时间、出院后精液质量的改善、精索静脉有无复发的情况进行比较。
1.4统计学分析：运用SPSS13.0对数据进行统计分析，其中计量资料之间采用均数±标准差，计数资料间采用χ2检验，以P ＜0.05表示具有统计学意义。
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2结果
2.1手术操作时间及住院时间比较：高位结扎组与腹腔镜组在手术之间并未有太大差别，但与显微外科组在手术时间之间有一定差别，分别为38±6.1(min),42±4.7(min),62±12.4(min);三组在住院时间并显示太大差别，分别为4±2.3(d),3.4±1.4(d)与 3.2±1.2(d)。
2.2出院后精液质量的改善与精索静脉复发的情况：将术后3月的精子质量与术前进行对比，高位结扎组、腹腔镜组与显微外科组的改善率分别为38.2%、41.7%、52%。术后三组共复发9例，其中主要集中于高位结扎组，为6例，3例为腹腔镜组，而显微外科组未出现复发。
2.3所有手术患者无一出现术后感染等延长患者住院时间短并发症。
3讨论
精索静脉曲张为泌尿外科的一种常见疾病，与解剖因素之间存在密切的关系。随着研究的不断深入，越来越来的学者达成共识，即该种疾病与男性不育之间确实存在着紧密联系。
泌尿外科发展至今，对于精索静脉曲张的治疗已从传统单一的腹膜后高位结扎发展为腹腔镜下精索内静脉高位结扎与显微镜下精索静脉结扎术。腹腔镜下高位结扎相对于传统手术而言，在手术切口方面或许有一定的优势，但是就手术操作而言，腹腔镜仍不能将睾丸动脉与淋巴管有效的分离出[2]。借助于显微镜，术者能最大程度的保留睾丸动脉与淋巴管，因此显微手术目前也被美国泌尿外科协会推荐为治疗精索静脉曲张的首选[3]。
我科紧跟发展动向，于四川地区首先开展显微镜下精索静脉结扎术，就我们现有的资料可以看出，显微组虽然在手术时间方面长于传统开放组与腹腔镜组，但就从住院时间这一指标来观察的话，三组之间并未存在统计学差异(P<0.05)，而且就数据显示而言还少于腹腔镜组与传统开放组。当然我们更为关心的是显微手术在治疗效果是否存在价值，让人满意的是显微组在精子质量改善方面明显优于开放组与腹腔镜组，而且并未出现一例复发。
精索静脉曲张术后复发多于下面一些因素有关:①术中漏扎；②精索静脉同时合并输精管静脉曲张，术后输精管静脉返流导致复发；③术后侧支循环未能有效建立也容易导致复发。尽管目前针对后两种原因尚未有明显的解决策略[4]，但就术中漏扎这一最为常见的因素而言，显微镜下的精细操作能最大限度的降低其发生率。虽然我们并未从显微组中观察到术后复发，但考虑到例数相对较少这一不足[5]，故其手术效果的优越性仍值得进一步证实。由此可见，显微手术在治疗效果方面具有明显的优势，该类手术创伤小，术后恢复快，经济实用，值得广大医院进行推广。
参考文献：
[1]Goldstein M． New insights into the etiology and treatment of infertility． J Urol，1997，158(5): 1808-1809．
[2]Kocvara R，Doleza R，Hampl R，et al． Division of lymphatic vessels at varicocelectomy leads to testicular oedema and decline in testicular function according to the LH-RH analogue stimulation test． Eur Urol，2003，43( 4) : 430-435
[3]Evers JL, Collins JA. Assessment of efficacy of varicele repair for male subfertility: 1849-1852.
[4]陈向锋，周立新，刘毅东，等.3种精索静脉曲张手术方式的疗效分析(附88例报告)[J].中华男科学杂志,2009(05).
[5]曹志强,王阳.不同手术方式治疗精索静脉曲张的回顾性分析(附658例报告)[J].现代泌尿外科杂志,2014(10).
论文作者:金涛,骆竹媚,邓实,张朋,王坤杰
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/11/23
标签：患者论文; 静脉论文; 手术论文; 高位论文; 术后论文; 精索静脉曲张论文; 泌尿外科论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿论文;