赖勇斌1利春叶2
(1广东医学院骨外科方向研究生广东湛江524000)
(2广东省深圳市宝安人民医院上肢显微外科广东深圳518101)
【摘要】目的：总结拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指外伤后创面的治疗方法和进展。方法：查阅国内外近年来关于拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复拇指外伤的文献进行综述分析。结果：根据拇指桡背侧解剖，在拇指桡背侧设计相应皮神经营养的筋膜蒂岛状皮瓣，修复拇指末节创面。结论：拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣操作简便，符合就近修复原则，是修复拇指末节创面的有效方法之一。
【关键词】皮神经营养血管皮瓣；皮瓣；拇指末节创面
【中图分类号】R622【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0012-02TheradialdorsalthumbcutaneousnervenutritionbloodvesselsflapresearchprogressLaiYongbin.GuangdongMedicalCollege,GuangdongProvince,Zhanjiang524000,China;LiChunye.ThePeople'sHospitalofBao’an,ShenzhenCity,GuangdongProvince，Shenzhen518101,China
【Abstract】Objective:Conclusions:radialdorsalthumbcutaneousnervenutritionbloodvesselsskinflaptorepairthethumbinjuryafterwoundtreatmentandprogress.Methods:Inrecentyearsathomeandabroadabouttheradialdorsalthumbcutaneousnervenutritionbloodvesselsflaptorepairthethumbtraumaliteraturereviewanalysis.Results:Accordingtotheanatomyoftheradialdorsalthumb,thethumbradialdesigncorrespondingdorsalcutaneousnervenutritionfasciapedicleislandflap,smallwoundrepairthumb.Conclusions:Theradialdorsalthumbcutaneousnervenutritionbloodvesselsflapiseasytooperate,conformstothenearbyrepairprinciple,isoneoftheeffectiveMethods:torepairthumbsmallwound.
【Keywords】CutaneousnerveNutrientvessels;Skinflap;Thumbsmallwound
拇指功能占手部功能约50﹪，是手部最主要的功能指[1]，拇指末节皮肤软组织缺损十分常见，多为外伤引起，特别是拇指指腹缺损后，常伴有末节指骨外露，甚至拇长屈指肌腿外露，处理不当，将严重影响拇指功能，甚至导致拇指末节坏死[2]，对拇指的皮肤软组织缺损的修复要争取达到外形与功能及浅感觉较好的恢复。
目前对于拇指末节皮肤软组织缺损的修复方法较多，常用的术式主要有:①踇甲瓣。优点:外形及功能恢复俱佳;缺点:手术难度较大，部分患者心理不接受，需要牺牲踇趾，随足踝外科的发展，目前对足趾的功能的理解己发生变化，牺牲足趾修复手指的适应证亦有争议。②示指背侧岛状皮瓣。优点：邻近取材，可恢复感觉功能；缺点：部分第一掌背动脉解剖变异，拇指的感觉恢复后定位在示指背侧区域，示指的背伸及拇指的外展往往部分受限。③拇指尺背侧皮瓣。优点：邻近取材，带皮神经，可恢复皮瓣感觉功能，主要为筋膜蒂，血管解剖变异的影响小；缺点:虎口可能出现挛缩[3]。④拇指桡背侧皮瓣的优点是血供来源于拇指桡背侧皮神经的营养血管及拇指桡侧指背动脉，皮瓣有解剖恒定，取材方便，不损伤手部主要血管，皮肤质地相近，且可行拇指桡背侧皮神经与受区指神经吻合，有利于恢复术后皮瓣浅感觉，易于掌握等优点，值得推广。现对其进展作一综述。
1.拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣的基础理论及解剖学特点
桡神经浅支在桡骨茎突上方(5.5±0.3)cm处从肱桡肌与桡侧腕伸肌之间浅出深筋膜，下行1-2cm分内、外侧支。外侧支分拇指桡背侧皮神经、拇指尺背侧皮神经和第一掌背皮神经。拇指桡背侧皮神经行走于第一腕掌关节、拇指掌指关节、指间关节的桡侧至甲根部[4]。
Bertelli[5]等研究证明任何一条皮神经必有一条轴型动脉伴行，同时指出，皮神经营养血管除营养神经外，还发出众多皮支供养相应的皮肤，即皮神经的血供呈多源性节段性分布，节段动脉除发分支营养皮神经外，还发出分支至邻近的血管网，包括深筋膜血管网，皮下血管网。它们之间以节段性血管型和主要血管型两种形式共同存在，相互结合、互为补充，在拇指桡背侧皮神经周围0.5cm左右的范围内构成纵向链式吻合具有双向方向性的三维交通血管网，具有良好的侧副循环。
Nakajima[6]等提出了内在和外在神经皮肤血管系统的观点。①内在神经皮肤血管系统。神经外膜的动脉恒定存在于每一条神经并伴随其全长，它们不但发出神经支，而且发出皮肤支。到达神经的血管支在神经表面或神经外膜内形成一个稠密的血管网，到达皮肤的分支每间隔2～5cm发出1支，直径细小。神经外膜动脉及其到皮肤的分支构成的血管网络成为内在神经皮肤血管系统。②外在神经皮肤血管系统。相比之下，与神经保持一定距离的动脉并不伴随神经全长。在每一条神经，这条动脉以单独的动脉存在。这条动脉与内在神经皮肤血管系统有交通联系，但主要发出去往皮肤的分支。到达皮肤的分支每间隔1～2cm发出1支，口径相对较大。神经附近的伴行动脉及其到皮肤的分支构成的血管网络成为外在神经皮肤血管系统。外在神经皮肤血管系统由肌间隙或肌皮动脉穿支呈阶段性供应。肢体的皮神经分主干型和放射型两种，所有的神经都具有内在神经血管系统，但不一定有外在神经皮肤血管系统。
钟世镇[7]等提出沿皮神经干有两条纵行吻合血管:1)皮神经旁血管网，由节段动脉链状吻合形成；2)皮神经干内血管网，由神经营养动脉的上行支吻合构成外膜动脉。这两条纵行的主要渠道都有无数侧支与邻近皮下血管网沟通，这就是沿皮神经干两旁有较大面积皮瓣能够成活的血供形态学依据。
2.拇指桡背侧皮神经营养血管皮瓣的设计
2.1皮瓣设计原则
2.1.1皮瓣旋转点：拇指掌指关节的桡侧，最远可达指间关节，即拇指指间关节的桡侧或以距离创面最近的血管穿支为旋转轴点[8,9]。
2.1.2皮瓣轴线：第一腕掌关节和拇指掌指关节及拇指指间关节桡侧的连线，位于伸肌腱和桡侧指固有动脉之间[1,10]。
2.1.3皮瓣面积：依据皮肤缺损面积大小切取，由于皮瓣蒂部切取后回缩较大，切取皮瓣范围大小要比皮损范围略大即面积应比受区面积大20%左右[10]，设计时蒂部要有足够长度。
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2.2皮瓣切取和缝合
手术在臂丛麻醉和气囊止血带下进行。彻底清创后，皮瓣设计呈倒水滴状，按设计的形状切取皮瓣。切取皮瓣时作皮瓣近侧切口，应先找到皮神经，切断并标记神经以备吻合用，以皮神经为轴线，再作大鱼际侧切口并从大鱼际肌膜浅层掀起皮瓣，此时可见皮神经在皮瓣内的走行，皮瓣桡背侧的解剖平面应在伸肌腱的浅层。切开蒂部皮肤时，在真皮下向两侧分离，保留蒂部筋膜蒂宽度约1.0～1.5cm。蒂部须保留皮神经和1～2支指背浅静脉。将皮瓣掀起，向远端游离至指间关节水平，然后经开放隧道逆行将皮瓣转移至受区，将标记好的皮神经与受区指神经吻合，以利于皮瓣浅感觉的恢复，供区创面直接拉拢缝合或用全厚皮片修复。
2.3术中注意事项
2.3.1皮瓣蒂部的处理是皮瓣成活的关键之一。先找到拇指桡背侧皮神经，以神经为轴线，真皮下向两侧分离，勿损伤神经表而及周围的血管丛，连同深、浅筋膜一并切除，蒂宽1.0～1.5cm，跨关节切口宜作弧形或锯齿状，预防因瘢痕挛缩造成的关节活动障碍。
2.3.2皮瓣存活的关键是保证血供，皮瓣切取时不驱血，在气囊止血带控制下进行。拇指桡背侧皮神经营养动脉细小，多无静脉伴行，皮瓣的筋膜蒂部必须带有1～2条浅静脉，以利于迷宫式回流[11]。
2.3.3皮瓣成活基础是充分依靠皮神经干两列纵行血供主要渠道和与两旁皮下血管网的交通吻合，皮瓣供区可设计成以皮神经为轴的纵行皮瓣，皮瓣游离后，进行带蒂移位时，仅保留上部或下部节段动脉的供血来源，作顺行或逆行移位均可。若选择吻合血管远位游离移植方案时，一般应优选外径较为粗大的第一节段动脉为吻接血管的对象。钟世镇[7]曾参加的国内首例吻合血管移植腓浅神经修复正中神经手术，只保留了腓浅神经的第一节段动脉，游离腓浅神经长达25cm，在术中仍能看到皮神经干远端有健康的滴血，这一现象颇能说明，只保留一个节段动脉来源，仍能保障皮神经干全长的供血。
2.3.4在设计带感觉功能皮瓣时，带蒂移位能完整地保留皮瓣内的皮神经干，感觉功能完全可以保留，必须注意将切断的皮神经干与受区的相应皮神经缝合。
2.3.5皮瓣移位时开放隧道要宽松，皮瓣“倒水滴”设计有利于皮角于开放隧道的嵌入，避免压迫，血管蒂长度要充足，旋转无张力，无扭曲。
2.3.6拇指桡背侧皮神经营养皮瓣的切取平面应在深筋膜浅层，注意保留大鱼际肌膜及伸肌腱腱膜，将桡背侧皮神经包含在皮瓣内，蒂部保留为网球拍形或倒水滴形，拇指末节皮肤松弛性较差，适当增加蒂部皮肤宽度可减少皮瓣肿胀后局部皮肤束带状的卡压。筋膜蒂的宽度不少于1cm，逆行岛状皮瓣，拇指近节指背静脉含静脉瓣，血流有方向性，静脉血倒灌入皮瓣内，皮瓣主要依靠迷路样回流，如通血后见怒张的皮下静脉，可以将肉眼或眼镜式显镜(2～2.5倍放大)下可见的蒂部所含较粗的1-2条静脉做挑出后结扎，减少皮瓣的静脉充血淤滞或可适当将蒂部做宽，如遇皮瓣发紫、肿胀明显、起水泡等情况可适当在皮瓣蒂部拆开缝线，可逐渐好转。
3.皮瓣优点
皮瓣操作简单。不损伤拇指主要动脉。供区可直接缝合或植皮处理，功能影响不引起虎口孪缩。以此皮瓣修复拇指远端皮肤软组织缺损，特别是同时重建拇指末节创面的感觉，具有其他术式难以替代的优点，对感觉要求较高的拇指指腹，可恢复良好的感觉，是治疗此类创伤的理想方法。带筋膜血管蒂转位成活率高，与吻合血管的微型皮瓣移植相比有降低手术风险，疗程短，花费较低等优点。皮瓣质地和颜色与受区相近，厚薄适中，外形美观。拇指的摩擦和受压提供良好的创面覆盖。术后拇指的功能达到或接近正常。
4.存在问题及展望
4.1静脉回流障碍和静脉危象
在行指背皮神经营养血管皮瓣治疗中，会因为皮瓣张力、环境温度低以及蒂部高压反流静脉等因素影响，皮瓣容易出现静脉回流障碍和静脉危象，对手术治疗效果的影响较大。针对这种情况，必须要在围手术期采取综合预防措施:做好皮瓣蒂部的处理，皮瓣中必须要包含有1～2条质量较好的静脉，便于血液回流，在切取蒂部的时候，在浅静脉和皮神经两侧均应该保留宽0.5cm的皮下筋膜组织，在手术皮瓣设计中可以将皮瓣面积设计比创面稍大，倒水滴状或网球拍状设计，经开放性隧道转移至创面，将有助于减小缝合的张力及筋膜蒂的压迫，从而使皮瓣血运正常。术后皮瓣肿胀、静脉回流障碍通常在术后48h渗血停止后出现。之后随着皮瓣动脉灌注与静脉回流动态平衡的建立和受区新生血管长入，肿胀可自然消退，皮瓣完全成活[12]。
4.2术后瘢痕痉挛
部分患者术后可出现手背瘢痕挛缩，影响皮肤弹性，导致拇指曲障碍与拇指内收障碍。此外，如何防止指甲生长畸形也是进一步研究方向。
【参考文献】
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论文作者:赖勇斌1利春叶2
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/7/2
标签：神经论文; 拇指论文; 血管论文; 动脉论文; 皮肤论文; 静脉论文; 营养论文; 《医药前沿》2015年第7期供稿论文;