张波1 晏怡2（重庆医科大学附属第一医院神经外科重庆 400016）
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）09-0557-01
原发于椎管内的肿瘤穿过椎间孔，或者后纵隔肿瘤侵入椎间孔甚至椎管内，即形成所谓的哑铃状肿瘤，其在临床上并不少见，此类型肿瘤的病理性质多为良性神经源性肿瘤，如神经鞘瘤、神经纤维瘤、神经节细胞瘤等，根据肿瘤主体所处的位置以及椎管内肿瘤十分侵入硬脊膜下，将其分为Eden I、II、III、IV，分别为I 型：椎管内肿瘤累及硬脊膜内外，肿瘤主体在椎管内，部分位于椎间孔；II 型：椎管内肿瘤累及硬脊膜内外，肿瘤通过椎间孔到达椎旁；III型：椎管内肿瘤均位于硬脊膜外，肿瘤通过椎间孔到达椎旁；IV 型：肿瘤位于椎间孔及椎旁[1]。手术切除范围同时涉及到椎管内以及胸腔内，故其手术治疗有一定难度，既往多采用胸外科、神经外科分期切除的方式，近年来伴随着临床工作者在对此肿瘤不断认识以及手术操作水平的提高，一期切除椎管内外肿瘤观点已被广大学者认可，此手术方案不仅可以减少患者分期手术所承受的肉体痛苦及经济负担，还可避免第一次手术时因残余的肿瘤出血、水肿导致的急性脊髓压迫，文献中已报道了多种I 期手术的方式，均取得了良好的效果。本文拟通过文献回顾，介绍胸椎管哑铃状肿瘤的诊断及I 期切除胸椎管哑铃状肿瘤的手术方法，旨在加深广大神经外科医生对此类疾病的认识并为此类型肿瘤手术方式选择提供参考。
1. 胸椎管哑铃状肿瘤的临床表现及影像学诊断胸椎管的哑铃状肿瘤患者其常见的临床表现主要位神经根受累所致的胸背部放射性疼痛以及脊髓受压所致的下肢运动障碍、躯体感觉障碍及括约肌功能障碍，肿瘤主体位于后纵隔的部分患者可表现为咳嗽、胸闷、气急等，位于胸膜顶处的椎旁病变可能出现Hornor 综合征[2]，因椎管外有足够的生长空间故多无明显的脊髓压迫，如绝大多数的Eden IV 型患者，尽管椎管外肿瘤体积已十分巨大可仍无明显临床症状，多为偶然发现。
哑铃型肿瘤的影像学诊断并不困难，胸部X 平片时见脊柱旁肿块影、椎间孔扩大征象，大部分无症状患者多于胸片检查时发现椎旁可疑病变从而进一步诊治，MRI 作为该类肿瘤常规的辅助检查方式，有助于临床医生了解椎管内肿瘤的大小、脊髓的受压情况、肿瘤与硬脊膜的关系，此类肿瘤在MRI 上多表现为T1W 等低信号或等低混杂信号，T2W 上则为高信号或等高混杂信号，增强后不同程度的强化[3]，肿瘤穿过椎间孔向椎管内外生长，椎管内肿瘤使相应平面脊髓不同程度受压移位，部分肿瘤瘤体较大者多可见其内部出现囊性变、坏死。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆CT 可显示椎管内及椎旁低密度或等低密度影，同时CT 在了解椎间孔扩大程度、有无骨质破坏等方面较MRI 更具有优势，对于初步判断肿瘤的良恶性以及可能需要同期施行的脊柱内固定术提供参考，而CTA 可更好的了解肿瘤的血供情况及其毗邻血管，尤其是对于明显突入胸腔内的肿瘤，因其可能和胸腔内重要大血管如主动脉、腔静脉、奇静脉等关系紧密。
2.I 期手术切除的方法及效果2.1 经胸（胸腔镜）联合后路患者首先被置于健侧卧位，旋转45°后呈侧俯卧位，神经外科医师经后正中入路，行椎板或半椎板切除打开椎管后于显微镜下切除椎管内肿瘤，向外侧适度打开椎间孔后切除椎间孔内肿瘤，对于肿瘤侵犯硬脊膜下方，或虽肿瘤完全位于硬脊膜外但术中因肿瘤与硬脊膜黏连严重而发生硬脊膜损伤者，则行硬脊膜修补以防脑脊液漏，椎管内及椎间孔内肿瘤切除后逐层关闭切口。患者体位重新置于侧卧位，经胸（肋间横切口）或胸腔镜进入胸腔，仔细辨认胸腔内肿瘤与周围血管的关系，于肿瘤的前侧方打开壁层胸膜后行肿瘤的包膜内切除，全切肿瘤后留置胸腔闭式引流管。经胸联合后路最早为Akwari 学者提出，近年来随着胸腔镜的普及应用，胸腔镜联合后路已被更多侧采用。此种手术方式最大的优点在于胸腔内肿瘤前方全貌可见，采用肿瘤包膜内切除的方法，不易出现大血管的损伤，且一旦出现大血管损伤也更易于行止血、血管结扎等处理，直视下能够安全的切除椎旁肿瘤，缺点在于创伤大，需要开胸，同时术中需打开壁层胸膜，安置胸腔引流管致使术后脑脊液胸腔漏的风险加大，且此种并发症一旦发生则治疗难度大。因此尤其适用于胸腔内肿瘤体积十分巨大者。
2.2 后正中联合椎旁入路患者通常被置于俯卧位，于病变节段棘突为中心做正中直切口，在暴露双侧椎板后切开椎管外肿瘤侧的椎旁肌肉，扩大该侧的椎旁暴露范围，一般需暴露上下关节突以及部分肋骨，行部分肋骨切除致使椎管外的肿瘤得到充分显露从而顺利的完成椎管外肿瘤的全切，椎管内肿瘤则于打开椎管后切除，因术中需要去除椎板、关节突及部分肋骨，对脊柱的稳定性大，故同时行脊柱内固定术。该术式的优点在于无需开胸，未进入胸腔，故无需置胸腔引流管，降低了脑脊液胸腔漏的风险，术中亦无需变更体位，椎旁肌切开后椎盘肿瘤暴露。然而本组之处在于暴露椎旁肿瘤的过程中创伤大，椎旁肌的切开将增加患者术后的不适感，同时需要同时施行的脊柱内固定术将增加手术时间及患者的手术花费。此入路对于椎旁肿瘤暴露充分，几乎适用于各型哑铃状肿瘤的切除。
2.3 椎旁入路于肿瘤侧的椎旁切口进入，多数情况下仍需切除部分肋骨，并由椎间孔外侧向内切除椎管内的肿瘤，因切口偏向于椎旁肿瘤侧有利于椎旁肿瘤的暴露及切除，同时由于并未进入胸腔，避免了经胸入路存在的脑脊液胸腔漏的风险，但此入路的缺点在于其距离中线位置远，处理椎管内及椎间孔内肿瘤便相对困难，尤其对于椎管内肿瘤累计节段较长，或椎管内肿瘤已经侵及对侧椎管时手术困难明显加大，因此该入路的应用局限于部分Eden IV 型病例[2]。
3. 总结及展望胸椎管哑铃状的肿瘤诊断并不困难，I 期手术切除的观念已被广大临床工作者接受，从现有文献报道看，其手术方法的选择仍无统一的标准。Eden 分型虽然有其局限性，但仍可作为此类型肿瘤手术入路选择提供参考。
References[1]Ando K, Imagama S, Wakao N, et al. Single-stage removal ofthoracic dumbbell tumors from a posterior approach only withcostotransversectomy. Yonsei Med J. 2012. 53(3): 611-7.[2] 卢斌, 赵晓东, 周成伟, 朱勇刚, 周银杰. 胸腔镜联合背部小切口切除哑铃型神经源性后纵隔肿瘤. 现代实用医学. 2011. 23(7): 761-762.[3] 谢京城, 王振宇, 单宏宽, 宋明, 马长城. 哑铃型脊髓肿瘤的MR 分型及显微外科手术. 中华神经医学杂志. 2002. 1(1): 29-30,40.作者简介：1 张波，硕士研究生，重庆医科大学附属一院神经外科2 通信作者晏怡，主任医师，重庆医科大学附属第一医院神经外科
论文作者:张波1 晏怡
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第9期供稿
论文发表时间:2015/7/7
标签：肿瘤论文; 椎管论文; 胸腔论文; 哑铃论文; 手术论文; 胸椎论文; 患者论文; 《医师在线》2015年5月第9期供稿论文;