刘进
[摘 要]目的：研究内窥镜鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的复发原因，为提高手术治疗效果提供依据。方法：选取我院收治的鼻窦炎、鼻息肉患者50例作为研究对象，所有患者均经内窥镜鼻窦手术治疗，并出现复发情况，回顾性分析患者基本资料、临床手术治疗相关信息，并对其复发的原因进行分析。结果：50例鼻窦炎、鼻息肉患者经内窥镜鼻窦手术治疗后复发的原因包括：术腔粘连、术后未做及时复查、术后未用药或用药不当、病灶清除不彻底、钩突残留、中鼻甲处理不当、高位鼻中隔偏曲未矫正、下鼻甲肥大等，其中以术腔粘连所占比例最高，到56.0%，且患者的复发是多方面因素共同造成的，复发原因在1个到5个之间，平均（2.3±1.3）个。患者经再次手术治疗后显效34例、好转12例、无效4例，临床治疗有效率为92.0%。结论：经内窥镜鼻窦手术治疗后复发的鼻窦炎、鼻息肉患者，复发的原因是多方面的、复合性的，应从提高医生的技术水平、操作的熟练程度等方面入手，彻底对病灶进行清除并有效处理相关鼻腔病变，做好术后的用药和复查工作，减少引起复发的危险因素，提高治疗有效率。
[关键词]内窥镜鼻窦手术 鼻窦炎 鼻息肉 临床效果 复发原因
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.32.38
作者单位：635002，四川达州，达州市中西医结合医院二分院
50 cases of endoscopic sinus surgery for sinusitis and nasal polyps
Liu Jin
Abstract:objective: to study the endoscopic sinus surgery for sinusitis and nasal polyp recurrence reason, provide the basis for improve the effect of surgical treatment. Selection methods: 50 patients with sinusitis and nasal polyps of our hospital as the research object, all patients with endoscopic sinus surgery, and relapse, basic data, clinical surgical treatment were retrospectively analyzed relevant information, and to analyze its cause of relapse. Results: 50 patients with sinusitis and nasal polyps after endoscopic sinus surgery treatment of recurrent reasons include: cavity adhesion, do not make timely review after operation, no postoperative medication or drug use, the lesions cleared not thoroughly, hook, improper handling of middle turbinate and nasal septum high residual deflection of uncorrected, inferior turbinate hypertrophy, etc., among them with the highest proportion of cavity adhesion, to 56.0%, and patients with recurrence is caused by several factors together, relapse reasons between 1 to 5, the average (2.3-1.3). Patients after reoperation 34 cases were markedly improved after treatment, improvement in 12 cases, 4 cases were invalid, the clinical effective rate was 92.0%. Conclusion: recurrence after endoscopic sinus surgery for sinusitis and nasal polyp patients, there are many reasons for relapse, compound, doctors should improve the technical level, proficiency and other aspects of the operation, thoroughly to remove lesions and effectively handle the related nasal diseases, postoperative medication and review work, reduce the risk of causing relapse factors, improve the treatment efficiency.
Keywords:endoscopic sinus surgery; Sinusitis and nasal polyps; Clinical effect; Relapse reasons
鼻窦炎、鼻息肉是分别由化脓性球菌感染鼻窦粘膜引起的炎症及鼻粘膜长期发炎造成的水肿，属于耳鼻喉科的常见病[1]。临床主要的治疗方法有非手术治疗（包括药物保守治疗、激光治疗、微波治疗等）和手术治疗（鼻息肉切除术、内窥镜鼻窦手术等）。总体而言，鼻窦炎、鼻息肉的治疗相对困难，不仅有效率低，而且容易复发，严重影响患者的身心健康。流行病学调查数据显示，经药物保守治疗后，鼻窦炎、鼻息肉患者的复发率高达98.6%，即使是手术治疗，实施单纯鼻息肉切除术的患者，复发率也接近80%[2]。虽然鼻窦炎、鼻息肉的临床治疗技术不断发展进步，内窥镜下鼻窦手术的应用大大提高了治疗的有效率，可以从根源上对致病原因进行解决，能同时做到改善鼻窦黏膜的状态、功能，清除鼻腔内炎症，保证吸呼气顺畅，还能够促进患者鼻腔正常生理功能的恢复，有效降低复发率。但研究认为手术治疗后的鼻窦炎、鼻息肉患者仍有15%-40%的复发率[3]。加上手术治疗后，患者的正常解剖结构大都受到破坏，正常的常用手术标志易发生变形，再次治疗的解剖定位困难，风险增大。因而，对造成内窥镜鼻窦手术后患者复发的原因进行分析，能为其手术治疗提供依据，最大程度规避造成复发的相关因素，提高一次手术治疗的效果。本文就我院收治的鼻窦炎、鼻息肉的患者作为研究对象，探讨内窥镜鼻窦手术治疗后复发的主要原因。具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院收治的鼻窦炎、鼻息肉患者50例作为研究对象，所有患者均符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科组制定的“慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南”中规定的相关临床诊断标准。患者均经内窥镜鼻窦手术治疗，但出现复发。患者既往在外院或者我院接受鼻腔鼻窦手术的次数在1次到5次之间，平均（1.7±1.1）次，其中，32例患者实施1次手术，10例患者实施2次手术，5例患者实施3次手术，2例患者实施4次手术，1例患者实施5次手术。患者的最后一次手术方式均为内窥镜下鼻窦手术，且手术位置均为双侧鼻窦。而前期手术的类型包括了鼻息肉摘除术、鼻窦开放手术、中鼻甲及下鼻甲部分切除手术、中鼻甲及下鼻甲全部切除手术、鼻中隔矫正术等。
患者在最后一次内窥镜下鼻窦手术治疗结束之后，对其进行5个月到1年的随访，患者均再次出现鼻塞流涕、头晕头痛、嗅觉下降甚至失灵、记忆力下降等主要临床症状，经常规内镜检查和多层螺旋CT扫描，可见患者有鼻腔粘连、鼻窦窦口狭窄甚至闭锁、鼻息肉形成、鼻中隔偏曲、鼻腔有黏/脓性分泌、钩突残留等情况。
50例患者中，共涉及男性患者29例，女性患者21例，其年龄在19岁到75岁之间，平均（44.8±3.4）岁。病程在0.5年到12年之间，平均病程为（5.1±1.2）年。按照中华耳鼻咽喉科学会于1997年制定的慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期标准[5]，所有50例患者均属于Ⅲ型。
1.2方法
手术前对患者的病史、上次手术情况、术后用药情况、复查情况等进行详细地了解，并对患者的鼻窦实施鼻内镜检查、冠状位和轴位多层螺旋CT扫描。分析探讨其复发的原因。
同时，根据患者的病情等再次给予内窥镜鼻窦手术治疗，在手术前一周给予丙酸氟替卡松鼻喷剂进行喷鼻，并于术前3天给予地塞米松静滴和负压置换洗鼻、止血敏肌注等处理，手术当天再做一次。对不同分型的患者采用不同的麻醉方式，Ⅰ型患者给予局部浸润麻醉，Ⅱ型和Ⅲ型的患者则给予全身麻醉（本文复发患者均属于Ⅲ型，直接采用全身麻醉）。采用 Messerklinger 术式，依次对患者鼻息肉、钩突（先在钩突前下缘作弧形切口，将钩突分离之后切除）等进行清除，正确处理中鼻甲，具体手术操作要根据患者的病情给予不同的处理。将残留病灶进行彻底的处理和充分的引流，要求在手术过程中尽量不要破坏鼻腔内的正常黏膜，手术结束后使用膨胀海绵对术腔进行填塞（24-48h），全身应用抗生素治疗或预防术后感染。鼻腔填塞物取出后的翌日开始行生理盐水鼻腔清洗，同时给予黏液促排剂和皮质激素治疗，术后1周在鼻内镜下清理术腔干痂和纤维素渗出物。术后1月左右对增生明显的肉芽组织或大的囊泡可能引起术腔狭窄或窦口阻塞者予以适当处理。此后定期随访直至术腔粘膜上皮化。
1.3观察指标与疗效评价标准
统计分析引起鼻窦炎、鼻息肉复发的主要原因，并对患者再次手术治疗后的效果进行观察。
再次治疗的疗效评价标准[6]是以其主要临床症状基本或完全消失，鼻内无分泌物出现，且窦口开放正常，黏膜完全上皮化的情况为显效；以患者的主要临床症状部分改善，鼻内分泌物的量显著减少，窦口部分开放正常，黏膜局部有水肿现象或有肉芽组织生长的的情况为好转；患者的主要临床症状无改善甚至加重的情况为无效。
1.4统计学方法
本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计数资料采用“%”进行表示。
2结果
50例鼻窦炎、鼻息肉患者经内窥镜鼻窦手术治疗后复发的原因包括：术腔粘连、术后未做及时复查、术后未用药或用药不当、病灶清除不彻底、钩突残留、中鼻甲处理不当、高位鼻中隔偏曲未矫正、下鼻甲肥大等，其中以术腔粘连所占比例最高，到56.0%，且患者的复发是多方面因素共同造成的，复发原因在1个到5个之间，平均（2.3±1.3）个。其中，单一原因致复发的患者5例，两个原因致复发的患者23例，3个及以上原因致复发的患者22例，分别占10.0%、46.0%和44.0%。具体统计结果见表1。
患者经再次手术治疗后显效34例、好转12例、无效4例，临床治疗有效率为92.0%。
3讨论
内窥镜下鼻窦手术治疗鼻窦炎、鼻息肉的主要目标在于将鼻道窦口复合体阻塞性病变进行清除，进而实现鼻腔鼻窦通气功能的改善和生理功能的恢复。本文对患者术后再次复发的原因进行了分析，发现造成复发的原因是多方面的，且多数患者同时合并两种或两种以上原因，不同的影响因素相互作用，共同引起术后复发。
术腔粘连、术后未做及时复查。本文的调查结果认为这两项是导致鼻窦炎、鼻息肉患者术后复发的最主要的原因，分别占56.0%和52.0%， 二者之间存在十分密切的联系，术后复查随诊的主要目的在于清理囊泡、脓液、血痂等，并对发生术腔粘连的患者进行解除粘连，修正术中的微小不足（包括残留小息肉的清理、中后期复发息肉的清理与原因探查等）。如不能及时进行术后复查，很可能出现术腔粘连及其他问题引起复发。
术后未用药或用药不当。这也是导致术后复发的主要原因之一，研究认为，对于复发性息肉的患者，在手术前一周即需要给予相关药物预防性处理。术后则需根据患者的病情辅以雷诺考特、辅舒良等鼻用皮质激素喷雾剂3-6个月，以减轻鼻腔炎症反应和黏膜水肿、促进黏膜的恢复生长。同时全身给予抗生素和皮质激素。抗生素常规应用2周左右，对鼻窦感染严重或合并有全身疾病者可适当延长。鼻腔分泌物多时需对术腔进行清洗（少用或不用血管收缩剂[7]），实现预防感染、减轻水肿、清除渗出物的效果。合理用药对于降低患者的复发率具有十分重要的意义。
病灶清除不彻底及钩突残留。患者的手术治疗的过程中，常见病变清除不彻底的情况，特别是在鼻丘气房与额隐窝处的病灶和筛窦、蝶窦处的病灶，很容易出现清理不彻底的情况。其可能的原因在于相关解剖结构的位置特殊、操作困难（如鼻丘气房及额隐窝的病灶位置高、间隙小、与筛板及眼眶纸样板的距离近，容易发生损害），或者操作医生对解剖结果的熟悉程度较低，抑或术中出血量较大的时候，术野受到一定程度的影响，出现病变残余。而钩突残留有头端残留和尾端残留之分，作为鼻道窦口复合体的中心，对其进行切除是开放中鼻道的第一步，如果存在钩头端残留，可能对额隐窝阻塞引流造成影响，而尾端残留则可能对上颌窦口的暴露产生影响[8]。因而要求在手术前对患者的影像学资料进行仔细研究，选择操作熟练、经验丰富的医生进行操作。
中鼻甲处理不当容易造成中鼻道通气引流障碍或因中鼻甲“漂移”而使术腔缩小并可能与术腔外侧壁粘连。一般可根据其具体病变情况选择合适的处理方法，当中鼻甲仅仅是单纯息肉样变或者肥厚肿胀的情况时，可以对其进行完整保留或仅作部分切除；而其发生完全息肉样变，且息肉病变组织与黏膜之间的分界不清时，则须做大部分或全部切除，促进中鼻道的充分开放，避免发生鼻腔粘连的情况。
高位鼻中隔偏曲未矫正、下鼻甲肥大等致复发的情况相对较少，但明显的鼻中隔偏曲与鼻窦炎的发病存在密切的联系，而肥大的下鼻甲则可能使患者术后有不同程度的鼻塞,、分泌物潴留，造成鼻腔术腔炎症的情况。需要在术后进行积极有效的处理。
总之，应从提高医生的技术水平、操作的熟练程度等方面入手，彻底对病灶进行清除并有效处理相关鼻腔病变，并做好术后的用药和复查工作，减少引起复发的危险因素，提高治疗有效率，降低内窥镜下鼻窦手术的复发率。
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论文作者:刘进
论文发表刊物:《中华医学杂志》2015年8月32期
论文发表时间:2015/11/6
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