南华大学第二附属医院泌尿外科 湖南衡阳 421001
摘要：目的：探讨单通道微创经皮肾镜取石术联合Ⅱ期逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石的有效性及安全性。方法：回顾分析2010年1月～2015年2月收治62例复杂性肾结石患者的临床资料：铸型肾结石25例，肾多发结石37例，结石直径2.0～3.8cm，其中功能性孤立肾8例，血肌酐及尿素氮均有不同程度升高31例，糖尿病12例，泌尿系感染31例。采用一期单通道微创经皮肾镜取石术、二期俯卧位下联合逆行输尿管软镜碎石取石术进行治疗。结果：所有手术均获得成功，建立F20工作通道并一期碎石取石，一期手术时间40～128min，平均（82±13）min；二期手术时间18～132min，平均（43±21）min，Ⅱ期术后结石总清除率为95.2％（59／62）。
关键词：肾结石；经皮肾穿刺取石术；输尿管软镜
小于2cm肾结石的一线治疗方法为体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）和逆行肾盂内手术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）。经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是治疗大于2cm结石首选治疗方法，也可作为ESWL以及RIRS治疗失败的补充治疗方法。［1］传统的PCNL有较高的并发症发生率，尤其对复杂性结石，通常需建立多通道才能完成手术，并发症相应增多，文献报道高达15％～19％。术后第七天行逆行输尿管软镜下碎石取石术，疗效满意，现报告如下。
一 临床资料
本组62例，男30例，女32例，年龄23～72岁，平均46岁。左侧35例，右侧22例，双侧肾结石5例。所有患者术前均行KUB、超声、CT和IVP检查，肾功能不全者不做IVP检查。其中铸型肾结石25例，肾多发结石37例；结石直径2.0～3.8cm。8例功能性孤立肾，31例血肌酐及尿素氮有不同程度升高，16例有开放取石史；并发高血压病21例，糖尿病12例，泌尿系感染31例。手术开始时使用呋塞米10mg。硬膜外麻醉成功后，截石位行患侧输尿管逆行插管，插管成功后改俯卧位，肾区腹部下垫一小枕，使腰背部成一平面，调节手术床使患者头部及下肢降低，腰背部平面相对突出。在Ｂ超或Ｃ臂Ｘ线机监测引导下，以第12肋下、11肋间隙与腋后线到肩胛下角线之间的区域为穿刺点，用18号肾穿刺针经穹隆部穿刺目标肾盏，大多选择肾脏中盏后组入路。穿刺成功后，导入0.035英寸斑马导丝，逐步扩张至F20，并留置相应的工作鞘，建立经皮肾取石通道。F12微创肾镜经工作通道进入肾集合系统，应用气压弹道碎石或联合钬激光击碎结石，利用鳄鱼嘴钳取出较大结石，小结石可通过微创肾镜退出减压，碎石随冲洗液流出。
二 结果
本组62例患者均成功建立F20工作通道并一期碎石取石。一期手术时间40～128 min，平均（82±13）min，一期清石率达83.9℅（52/62）。术后第2天复查KUB，中盏结石残留2列，上盏结石残留3例，下盏结石残留3例，多发结石残留2例。术后第7天行二期顺行输尿管软镜取石术，术中7例立即可探及结石，3例因盏颈狭窄行钬激光切开后探及结石，体积较大者采用钬激光直接碎石治疗，其中3例联合应用套石篮套取结石至肾盂内，再用钬激光碎石。二期手术时间18～132min，平均（43±21）min，二期结石总清除率为95.2％（59／62）。
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三 讨论
对于复杂性肾结石，由于肾脏集合系统本身的解剖学特点，采取单个通道取石常常难以取净结石，临床上多采用多通道取石以提高结石清除率。［2］但是，随着穿剌通道数目的增加，同时会增加肾实质的损伤及手术并发症的发生率，经皮肾取石术的出血量也相应地增加。
输尿管软镜容易到达肾盂及各个肾盏内，在肾脏疾病的诊断和治疗中有重要的价值。近年来，随着输尿管软镜设备的改进及纤细钬激光光纤的临床应用，输尿管软镜越来越多地应用于肾结石的治疗，普遍认为，逆行输尿管软镜是治疗直径小于２０ｍｍ肾结石的首选治疗方法。［4］对于大于2cm的结石，如何有效地提高经皮肾取石的结石清除率并减少手术并发症，是目前泌尿外科医师都在积极探索的一个问题。在本研究中，我们采用单通道经皮肾镜取石术联合二期逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石，62例复杂肾结石患者，结石完全清除59例，结石清除率达95.2％。
我们认为本方法具有以下优势：
①对于复杂性肾结石，特别是肾铸型结石，微创经皮肾取石术可在一期取石过程中取出大部分肾结石，提高取石速度；
②与经皮肾镜相比，输尿管软镜手术视野和工作通道较小，一期经皮肾取石术中应用输尿管软镜时，常常因经皮肾通道的出血影响输尿管软镜的视野，进而影响治疗效果。分期手术时，经皮肾工作通道成熟，无明显出血，可保证输尿管软镜的清晰视野；二期取石时，逆行输尿管软镜寻及结石后，体积较大的结石，直接用钬激光碎石，体积较小者应用套石篮套取结石至肾盂内，再用钬激光碎石。碎石过程中，我们采用科医人公司100W的钬激光，使用高频低功率的碎石模式（碎石频率30～35Ｈz，能量0.4～0.6Ｊ）碎石，发现频率越高，功率较低，结石粉末化程度越高，避免反复使用套石篮取石导致输尿管软镜损伤。
③经皮肾取石通道在二期逆行输尿管软镜术中可明显降低肾盂内压力，确保手术安全；二期输尿管软镜术中，我们采用50ml注射器注水，流速30-40ml/min，手术操作时间一个小时左右，由于肾造瘘管存在，引流通畅，术中视野清晰，肾盂内压力低，避免了尿源性脓毒症的发生。
本组资料中，患者多采用中盏后组入路，作者认为中盏后组入路时，经皮肾镜容易到达目标肾盏、输尿管上段及肾上盏、肾下盏并取出结石，但对于中盏平行盏结石则是手术盲区。逆行输尿管软镜取石术，对于肾中盏平行盏结石，由于输尿管软镜镜体纤细，前端弯曲度高，平行中盏基本可检查到，逆行取石可以很好解决。
我们认为：采用一期单通道微创经皮肾镜取石术、二期联合逆行输尿管软镜碎石取石术治疗复杂性肾结石安全、有效，可弥补单通道取石术的不足，并提高碎石取石效率。逆行输尿管软镜碎石取石术可作为经皮肾镜治疗复杂性结石术后残留结石的补充治疗方法，值得临床推广。
参考文献（References）：
[1]Ｐreminger GM，Assimos DG，Lingeman JE et al.Chapter 1：AUA guideline on management of staghorn calculi：diagnosis and treatment recommendation［J］．ＪUrol，2005，173：1991-2000.
[2]Cho HJ， Lee JY， Kim SW，et al.Percutaneous nephrolithotomy for complex renal calculi：is multi-tract approach ok?［J］.J Urol.2012 ，19（4）：6360-5.
[3]徐桂彬，李逊，何朝辉，等．微创经皮取石术出血量影响因素的分析 ［Ｊ］．中 华 泌 尿 外 科 杂 志，2007，28（07）：456-459.
[4]Fall B，Mouracade P，Bergerat S，.et al.Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for kidney and ureter stone：Indications， morbidity and outcome［J］.Prog Urol，2014，24（12）：771-6.
论文作者:阳宁,罗志刚,陈仙,黄江波,张涛,吴磊,许武军
论文发表刊物:《健康世界》2015年22期
论文发表时间:2016/3/15
标签：输尿管论文; 结石论文; 肾结石论文; 碎石论文; 手术论文; 二期论文; 通道论文; 《健康世界》2015年22期论文;