南华大学附属第二医院泌尿外科 湖南衡阳 421002
【摘 要】PCNL术后易导致尿源性脓毒血症，尿源性脓毒症是一种由泌尿系感染引起的全身性炎症反应综合征，脓毒症病情凶险，病死率高，严重威胁人类生命安全。因此，早期诊断及及时规范化治疗具有重要意义，本文就PCNL术后并发尿源性脓毒血症的诊治及进展作一综述。
【关键词】PCNL，尿源性脓毒症；诊断；治疗；进展
经皮肾镜碎石术（Percutaneous nePhrolithotomy PCNL）已成为泌尿外科治疗上尿路结石安全有效的治疗术式，大有取代传统的开放手术之势。与传统的开放性手术相比，PCNL具有创伤小、术后痛苦小、恢复快，并发症少等优点[1]，不足之处就是术后严重并发症的发生仍不可避免。有报道[2]称，经皮肾镜取石术后并发尿源性脓毒血症概率高达 4.4％，如果不及时发现和有效的治疗，严重的脓毒血症将导致患者出现脓毒症性休克甚至死亡，病死率可达20%~40%[3]。现结合相关文献，对PCNL术后并发尿脓毒血症的诊治及进展作一综述。
尿源性脓毒血症是指机体被致病菌感染，细菌释放毒素自泌尿系统逆行进入血液循环，激活内皮细胞等释放大量细胞因子、血小板活化因子、内皮素、花生四烯酸代谢产物、补体成分，毒素的直接损伤和机体过度防御机制共同作用引发的全身炎症反应征象[4]。PCNL术后并发尿源性脓血毒是指在PCNL术中、术后出现由泌尿系感染诱发的全身炎症反应综合征表现，短期发展为严重脓毒症及休克。
1.检测指标
1.1 PCT
PCT由神经内分泌细胞表达，在正常健康人生理状况下其血清水平含量极低，但脓毒症患者血清PCT水平大幅度上升，其上升程度与病情进展呈正相关性，而自身免疫、慢性炎性反应、局部轻微感染及病毒感染时则不会上升。PCT在人体内较稳定，几乎不受激素水平及临床用药的影响[5]，PCT作为感染的标志物已广泛应用临床，在细菌感染患者中其含量明显上升，尤其脓毒血症或严重的感染患者血清中升高更为显著，较传统的炎性标志物，如CRP、WBC、血沉等相比其诊断脓毒症的精确性更好，能够更好地区分感染性发热与非感染性发热[6-7]。
1.2 CRP
CRP是肝细胞在IL-6 作用下产生的急性时相蛋白，健康人血清CRP水平很低（<5mg/L），但在细菌感染、组织损伤或应激时其含量明显升高，且在炎症早期就可以明显升高，是反映细菌感染较为敏感的指标[8-9]。CRP水平显著升高可能提示严重脓毒症，但不能较好地区分脓毒症的严重程度，因此应用血清CRP指标诊断PCNL术后并发脓毒症时其临床价值存在一定的局限性，应与其他指标联合检测[10]。
1.3 WBC
WBC依然是目前临床上诊断细菌感染性疾病的常用指标，当WBC计数<5×10?/L或>20×10?/L时，提示机体可能出现脓毒血症。尽管ＷＢＣ计数可作为脓毒症诊断的重要指标之一，但对诊断脓毒症的敏感度和特异度不高，且易受多种因素影响，如急性出血、急性中毒、失血和溶血、血细胞大量破坏、组织严重损伤及生理性增高等均可能引起白细胞水平的变化，因此在脓毒症的诊断和病情评估中应与PCT及CRP等其他指标联合检测协助诊断[11]。
1.4 N末端B型钠尿肽前体（NT－proBNP）
脑钠肽（BNP）是由心室肌细胞释放的一种神经多肽，脓毒血症患者大量炎性因子和内毒素释放，这些炎性物质可以损害心肌细胞，同时可以导致 BNP 基因大量扩增[12]。有研究[13]发现，脓毒血症患者 NT-pro-BNP 水平明显增加，水平越高，其病死率越高。Sturgess等[14]研究认为NT-pro BNP是脓毒症严重程度和预测死亡的独立危险因子，优于其他心脏生物标志物。
2 治疗进展
PCNL术后并发尿源性脓毒血症相当被重视，因为其致死率较高，早期诊断和及时有效的处理变得尤为重要。目前治疗措施主要集中在如下几个方面。
2.1抗感染治疗
脓毒症的本质是机体对外来或内在病原微生物侵袭的一种全身性的过度激烈的炎症反应，因此抗感染是治疗的关键。大量文献证明，给予足量、有效的广谱抗生素是尿性脓毒症治疗的基础。
2.2 复苏
大量的临床研究结果表明，液体复苏初始目标为CVP≥8 cm H2O，早期积极对严重尿源性脓毒症和脓毒症性休克患者的调整，可有效改善患者心脏的前／后负荷。针对血氧浓度较低的脓毒症患者，并且已出现严重肺损伤，临床上不建议脱机，应持续给予呼吸机辅助治疗，避免肺渗出。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.3 糖皮质激素
糖皮质激素是临床上最早治疗脓毒血症的药物，据相关研究报道，小剂量、长疗程使用糖皮质激素治疗，可以有效减少脓毒症性休克，从而提高患者的生存率。与传统大剂量的激素药物的治疗相比而言，对某些肾上腺功能低下的患者，持续性使用生理剂量的糖皮质激素更加有益，但长期使用糖皮质激素也会增加免疫抑制发生的概率，这与药物应用的剂量和时间有一定的关联性[15]。
2.4活化蛋白C
最新研究发现活化蛋白C具有抗凝、抗炎、促纤溶、抑制凋亡和维持血管内皮屏障稳定的功能，被临床上广泛用于治疗重症脓毒症继发的DIC，收到了较满意的效果。但使用活化蛋白 C 也存在一些的不良反应，如在阻断炎性反应的同时加大了患者内出血的风险，在临床上这一点应引起高度重视。
2.5强化胰岛素治疗
脓毒症的患者由于体内分解代谢加强及胰岛素反向调节激素分泌不足，糖异生作用加强，常会引起血糖升高，可能导致凝血机制异常、诱导细胞凋亡、降低中性粒细胞功能。田惠玉等[16]研究发现早期对脓毒血症的患者给予强化胰岛素治疗，能抑制患者的炎性反应，使炎症因子分泌减少，提高患者的生存率。石斌等[17]研究早期对脓毒血症的患者行强化胰岛素治疗，能显剧降低患者肠黏膜的通透性，减少内毒素和肠道细菌移位发生的几率，改善和保护肠道黏膜功能障碍。
2.6连续血液净化治疗
连续血液净化治疗能够高效清除脓毒症患者机体的毒素及炎症介质，降低机体的全身炎症反应，有利于维持机体内环境的稳定[18]。研究表明经连续72 h 连续血液净化治疗可重建患者免疫功能稳态[19-20]。
总之，PCNL术并发尿源性脓毒血症病情凶险，病死率高，术前做好围手术期准备，尽量避免出现术中、术后脓毒血症。这就要求医生对这种潜在的高危患者更加密切追踪病情变化，做到早发现、早处理、有效处理，才是治疗PCNL术并发尿源性脓毒血症的正确办法。
参考文献：
[1] Skolarikos A，Alivizatos G，De La Rosette J J.Percu-taneous nephrolithotomy and its Legacy［Ｊ］.Eur Urol，2005，47（1）：22-28.
[2] 谢旭敏，潘铁军．经皮肾镜取石术后尿源性脓毒血症的危险因素分析［Ｊ］.中华泌尿外科杂志，2015，36（1）：50-53．
[3] 孙颖浩.泌尿系结石微创治疗的若干问题[Ｊ].中国微创外科杂志，2011，11（1）：296-298.
[4] 那彦群，叶章群，孙光主编．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，2011：296-297.
[5] Liew YX，Chlebicki MP，Lee W，et al.Use of procalcitonin（PCT）to guide discontinuation of antibiotic use in an unspecified sepsis is an antimicrobial stewardship program（ASP）［Ｊ］.Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2011，30（7）：853-855.
[6] Liu D，Su L，Han G，et al.Prognostic value of procalcitonin in a-dult patients with sepsis：a systematic review and meta-analysis［Ｊ］.PLo S One.，2015，10（6）：e0129450．
[7] Wacker C，Prkno A，Brunkhorst FM，et al．Procalcitonin as a di-agnostic marker for sepsis：a systematic review and meta-analysis［Ｊ］.Lancet Infect Dis，2013，13（5）：426-435．
[8] 宋振举，郦姗姗，童朝阳，等.脓毒症患者血清促炎和抗炎细胞因子的变［Ｊ］.中华急诊医学杂志，2008，17（11）：1191 -1194．
[9] 陈勇，何文杰，陈立华.降钙素原C反应蛋白在细菌感染诊断中的应用［Ｊ］.中国医师杂志，2013，15（11）：1511-1514．
[10] Pieri G，Agarwal B，Burroughs AK.C-reactive protein and bacterial infection in cirrhosis［Ｊ］.Ann Gastroenterd，2014，27（2）：113-120.
[11] 汤正珍，陈寿珊，李文莲，等．PCT、IL-、CRP和WBC检测在小儿脓毒症的诊断价值［Ｊ］.海峡药学，2015，27（5）：79-82.
[12] 魏益群，孙钢，杨淑梅.和肽素与降钙素原联合测定在脓毒症早期诊断及预后判断的临床意义［Ｊ］.中华医院感染学杂志，2011，21（18）：3801－3803．
[13] 陶勇，李文雄．脓毒血症患者血清 PCT 和血浆NT-pro-BNP水平的动态变化及其临床意义［Ｊ］.苏州大学学报（医学版），2012，32（6）：876－878．
[14] Sturgess D J，Marwick T H，Joyce C，et al． Prediction of hospital outcome in septic shock：a prospective comparison of tissue Doppler and cardiac biomarkers． Crit Care，2010，14（2）：R44．
[15] 肖建涛，黄凯，戴英波，等.m PCNL术后尿源性脓毒血症危险因素研究[J].中国感染控制杂志，2015，9（1）：31-34.
[16] TIAN Hui-yu，ZHAO Chai，GU Cang-yan．Effect of intensive in-sulin therapy at the early stage on immune functions and inflammato-ry factor in severe sepsis patien［J］.Chin J Mod Med，2008，10（12）：59-61．
[17] SHI Bin，GUO Hon，ZHANG Bin，et al．Effects of intensive insulin therapy on the intestinal permeability in sepsis patients[J].Parenteral＆Enteral Nutrit，2010，17（1）：11-12，16.
[18] 许兆军，杨素华，蔡宝祥，等.连续性血液净化对严重脓毒症患者内皮细胞功能的影响.中国现代医生，2012，50（17）：34-36.
[19] 韦明恒，周红卫，史应龙.脓毒症患者连续性血液净化治疗后免疫功能动态变化规律探讨［J］．中外医学研究，2012，10（14）：1-3．
[20] 崔东，刘蒙蒙，李洪荣，等．重症脓毒症患者应用连续性血液净化的效果分析［J］．临床和实验医学杂志，2013，12（10）：798-800．
作者简介：
1.吴孝斌，男，硕士研究生，住院医师
△陈仙，男，泌尿外科主任医师，教授，硕士生导师
论文作者:吴孝斌1,陈仙,周柯
论文发表刊物:《航空军医》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/18
标签：毒血症论文; 患者论文; 术后论文; 炎症论文; 血清论文; 机体论文; 激素论文; 《航空军医》2016年第18期论文;