桂林市资源县人民医院 广西桂林 541400
关键词：阿托品；异常分娩；自然分娩
异常分娩（abnormal labor）又称难产（dystocia），影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，这些因素在分娩过程中相互影响。任何一个或一个以上的因素发生异常，以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩[1]。
分娩是一个自然的生理过程，然而，近年来由于剖宫产率不断增高，原因有：其中约20%∽30%因无法承受漫长的产程而在选择分娩方式时即放弃选择自然分娩，约25%是由于在阴道试产过程中产程较长，产妇难以忍受疼痛而中途强烈要求剖宫产。另外，由于产程过长，造成产妇精神心理紧张，从而反馈性地引起产程进一步进展过缓，从而增加了剖宫产率。在异常分娩中适时干预和恰当处理，可以提高自然分娩。
1. 异常分娩病因[1]
1.1 产力异常 产力是分娩的动力，但受胎儿、产道和产妇精神心理因素的制约。分娩是个动态变化的过程，只有有效的产力，才能使宫颈口扩张及胎先露部下降。产妇精神心理因素可以直接影响产力，对分娩有顾虑的产妇，往往在分娩早期即出现产力异常即原发性宫缩乏力。过强、过频宫缩影响胎盘和胎儿的血液供应，使胎儿缺氧，出现胎儿窘迫征象。
1.2 产道异常? 骨盆明显狭窄或明显畸形不考虑阴道试产。
1.3 胎儿异常 肩先露、核后位、高直后位、前不均倾位、初产妇混合臀位或足位、臀位伴有骨盆狭窄、巨大胎儿、联体儿等，均不考虑阴道试产。
1.4 精神心理因素? 应对孕妇进行产前教育，进入产程后，重视解除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解分娩是生理过程，增强其对分娩的信心。目前国内外均设康乐待产室（让其爱人及家属陪伴）和家庭化病房，有助于消除产妇的紧张情绪，可预防精神紧张所致的宫缩乏力。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。注意及时排空直肠和膀胱，必要时可行温肥皂水灌肠及导尿。
2. 产程曲线异常[1]
2.1 潜伏期延长：超过16小时称潜伏期延长。
2.2 活跃期延长：超过8小时称活跃期延长。
2.3 活跃期停滞：活跃期宫口扩张停滞>4小时。
2.4 第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过l小时。
2.5 胎头下降延缓：宫口扩张减速期及第二产程时，胎头下降速度初产妇每小时少于1cm，经产妇每小时少于2cm。
2.6 胎头下降停滞：减速期后胎头下降停止大于1小时。
2.7 滞产：总产程超过24小时。
以上7种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在，必须避免发生滞产。
3? 产程延长对母儿影响[1]
3.1 对产妇的影响? 产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。
3.2 对胎儿的影响? 产程延长和手术助产机会增多，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。
4? 本课题观察异常产程曲线期中第二产程延长、胎头下降延缓及胎头下降停滞，运用小剂量阿托品注射液对产程及母儿影响的临床疗效，为临床用药提供依据
4.1 阿托品是从植物颠茄、洋金花或莨菪等提出的生物碱，也可人工合成。阿托品运用在异常分娩 第二产程延长、胎头下降延缓及胎头下降停滞，或可以伴有胎心率基线105∽120bpm胎儿窘迫时反复小剂量静脉注射阿托品针0.5mg，不佳时，间隔30分钟再同剂量应用，观察产妇产程进展情况、分娩情况。结果阿托品在治疗异常分娩，并提高自然分娩起着重要作用，希望提高医务工作者对阿托品的认识。
4.2 在分娩期，阿托品解除宫颈口痉挛并加快产程。胎心基线率<110bpm，应用阿托品稍能提高孕妇的心率，故能提高胎儿心率，从而降低胎儿窘迫及新生儿窒息率，减少产后出血量。
4.3 一些研究已发现[2，3，4]，阿托品联合安定等用于第一产程活跃期延缓或停滞时，多用于宫颈封闭，能促进活跃期产程进展，降低剖宫产率，效果良好。值得注意的是安定可通过胎盘进入胎儿体内。安定是镇静药物，通过胎盘，从而抑制胎儿呼吸中枢，有出现羊水浑浊、胎心异常、新生儿反应低、肌张力低、新生儿窒息等风险，尤其是在用药时间内结束分娩者更明显，有报道在分娩中应用安定胎心率监护图显示产程中有的胎儿呈睡眠状态，基线波动小，尤其应用安定2小时内结束分娩者就更明显[5]。安定常因中枢性肌松作用不能很好地使用腹压及肛提肌的力量，不能很好地配合助产。
5 阿托品阻断M胆碱受体，它作用于副交感神经节后纤维，抑制儿茶酚胺的释放。阿托品能抑制子宫颈网状神经纤维及肾上腺素或去甲肾上腺素对宫颈的兴奋，使宫颈松弛度扩张
5.1 阿托品对抗平滑肌中的乙酞胆碱而松弛宫颈平滑肌，软化宫颈，促进宫颈扩张。阿托品对处于痉挛状态和过度兴奋状态的宫颈平滑肌有显著解痉作用，使宫颈肌纤维松弛[6]。阿托品对多种内脏平滑肌具有松弛作用，且可解除血管痉挛，舒张外周血管，改善微循环。另一方而可松弛盆底组织及阴道和肛门括约肌，有利于胎头下降，从而缩短产程。使用阿托品后，有利于宫颈口扩张使产程得以继续顺利进展。阿托品兼具镇静作用[7]，使产妇得到充分休息，平稳情绪以帮助恢复体力和正常的子宫收缩力，使分娩得以顺利进行，从而降低剖宫产率。在分娩期中应用阿托品治疗异常分娩，其提高自然分娩效果可靠。
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5.2 产妇临产后由于精神紧张，焦虑，疲倦，恐惧等，增加了体内儿茶酚胺的分泌，其具有抑制宫缩或导致不协调性宫缩的作用，进而使宫颈扩张延缓或停滞。阿托品可缩短产程，阿托品是一种外周性抗胆碱药物，可阻断M胆碱受体，平滑肌内起抗乙酞胆碱作用，使宫颈平滑肌松弛，可软化宫颈，有利于宫颈口的扩张，同时可降低先露下降的阻力，以达到缩短产程的目的[8]。另外，还可调整宫颈微循环，提高宫颈的血流量，有利于宫颈水肿、痉挛的消退[9]。有利于降低剖宫产率，产妇在临产时，极易出现恐惧、疲惫、紧张等不良反应，促进体儿内茶酚胺分泌，扰乱子宫收缩，增加剖宫产率、痉挛水肿率。使用阿托品，可降低儿茶酚胺分泌，缓解交感神经兴奋，有利于子宫收缩恢复节律。阿托品并可选择性地作用于子宫颈，产生抗痉挛作用，使宫颈平滑肌松弛，加速产程进展。对宫颈僵硬，成熟度差，特别是伴有水肿的宫颈，可取得较好效果，积极处理产程曲线异常，缩短了总产程。阿托品具有解痉及镇静作用，且不抑制循环、呼吸，不减慢胎心基线率，可平稳产妇的情绪，有利于顺利分娩，进而降低剖宫产率[10]。
5.3 孕晚期宫颈结缔组织的胶原弹性蛋白及氨基酸葡萄糖聚多糖等成分逐渐降解，降解越好，宫颈愈软，宫口就愈弛，阻力也就愈小；反之，宫颈不成熟，弹性差，宫颈出现痉挛，阻力就增大。阿托品具有松弛宫颈平滑肌的作用，可能与该药对宫颈肌细胞内钙与细胞外钙的收缩反应均有显著抑制作用有关。阿托品应用于第一产程活跃期[9]，宫颈扩张速度明显加快，宫颈水肿发生率明显降低，产程明显缩短，有效促进产程进展；另一方面，用阿托品可促进平滑肌松弛、疼痛缓解，使产妇精神心理负担明显减轻。
5.4? 第二产程延长及胎头下降异常，产妇休息不好，进食少，精神与体力消耗。可出现疲乏无力、腑胀气、排屎困难等，影响子宫收缩，严重时可引起脱水、酸中毒、低钾血症。由于第二产程延长，膀胱被压迫于胎先露部，特别是胎头与耻骨联合之间，可导致组织缺血、水肿、坏死及脱落，于产后形成生殖道瘘，膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。产后宫缩乏力容易引起产后出血。强行阴道助产，可导致软产道、骨盆底肌肉及会阴严重损伤。产程延长若不及时处理，可导致先兆子宫破裂，甚至子宫破裂，危及产妇生命。第二产程延长和手术助产机会增多，胎头受压，缺血缺氧容易发生颅内出血，常出现胎儿窘迫和新生儿窒息，易发生新生儿产伤及感染，使围生儿死亡率增高。第二产程进展缓慢及胎头下降异常，在宫缩良好的情况下，应行阴道检查，应用阿托品松弛盆底组织及阴道和肛门括约肌后，如枕横或后位，可先行徒手将胎头枕部转向前方，能经自然分娩，剖宫产的产妇人数明显减少，从而降低了剖宫产率。
5.5 新生儿Apgar评分影响，阿托品可有效消除子宫动脉的痉挛，改善子宫胎盘血循环，调整胎盘血循环降低子宫血管张力，改善子宫血液循环，增加胎儿的氧气供给，并且对新生儿呼吸无抑制作用[7，10]。阿托品不经过血脑屏障，不抑制胎儿呼吸，进而降低新生儿窒息率。故新生儿Apgar "s评分正常。
5.6 对产后出血量的影响，使用阿托品静注，有利于增快产程进展，娩出胎儿后，能良好修复子宫，阿托品选择性使宫颈平滑肌松弛，不影响宫体收缩力，故不增加产后出血量。在给药后，需仔细监护产妇。仔细监测产妇的血压、羊水污染情况、胎心变化情况，动态掌握用药剂量，严格适应症用药[10]。
5.7 对母体的影响 阿托品对母体影响较小，可加速产程进展，但并不增加宫颈裂伤，它的镇痛作用降低了产妇的紧张、焦虑情绪。阿托品明显缩短产程，减少了阴道检查次数，降低了产后感染率。
5.8 应用阿托品后，少数产妇静脉推注阿托品注射液后可出现口干、皮肤潮红、轻度心慌、心率快等，一般停药1∽2h症状消失，无需特殊处理。其他不良反应未见，在使用阿托品时应注意缓慢静脉注射，同时监测产妇生命体征，并掌握好适应症及禁忌症，妊娠合并青光眼、眼内压升高、心率>100次/mm或心律不齐者禁用。
5.9 分娩痛是每一位产妇必须面对却又无法替代的痛苦，而每一位产科医生不仅要减轻产妇痛苦，还要减少甚至杜绝发生并发症。在产程中应用阿托品注射液，具有外周抗M胆碱受体作用，主要解除平滑肌痉挛，解除子宫颈平滑肌的痉挛，使其松弛变软，松弛盆底组织及阴道和肛门括约肌，减少产妇分娩的痛苦，降低因产程延长、停滞和宫缩痛而导致的剖宫产，效果显著。阿托品注射液静脉注射后1∽2min起效，很快自肾排出，T1/2约40min。产后常规静脉滴注缩宫素10∽20U，观察应用阿托品注射液后对产后出血、子宫复旧无明显影响。
总结与展望
本研究产妇在第二产程延长及胎头下降异常给予阿托品静注，取得了良好的分娩效果，经过给药后，可纠正产程曲线异常。给予阿托品静注，具有安全、有效等优点，可取得良好效果，有利于降低产伤及剖宫产率，提高自然分娩，且对母儿无不良影响，阿托品作为促进胎头下降及加快第二产程进展的药物，临床上值得推广应用。
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论文作者:胡美秀
论文发表刊物:《健康世界》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/1/19
标签：阿托品论文; 宫颈论文; 产妇论文; 胎儿论文; 异常论文; 平滑肌论文; 松弛论文; 《健康世界》2015年10期供稿论文;