台湾的医疗保险制度，本文主要内容关键词为：台湾论文,保险制度论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、台湾医疗保险制度的沿革
医疗保险在台湾叫健康保险。国民党统治台湾后，台湾的医疗保险制度大体上经历了两个阶段的变化。在1995年之前，实行的是多种健康保险制度，计有10种之多。主要的如劳工健康保险（1950年实行），公务员健康保险（1958年实行），私立学校教职员健康保险（1980年实行）、农民健康保险（1985年实行），低收入户健康保险（1990年实行）等。这个阶段虽然存在多种健康保险制度，但并没有解决所有居民的健康保险问题。这个阶段的健康保险制度主要存在以下的一些问题：①虽然有多种健康保险制度，但保险的覆盖面仍然有限，有占台湾四成的人口还没有被纳入健康保险之内；②由于存在多种健康保险制度，导致不同的保险制度在保险费率和保险给付水平上有所差异，造成了不同社会成员在享有健康保险上的差距；③财务上不能独立。由于没有按照精算费率收费，造成财务收支上不平衡，往往入不敷出，出现亏损，要靠“政府”财政补贴；④支付制度没有能够提供促进基层医疗照护发展的诱因，人们往往都往大医院就医，基层医疗资源难以得到利用和发展；⑤由于实行免费医疗，一方面刺激了人们对医药需求的过度增长，另一方面，医院从自身利益出发，往往给病人开大药方，小病大治，导致医疗费支出膨胀；⑥由于病人看病自己不掏钱，往往要求开大量药品，导致药费在整个医疗费中所占比例偏高，造成药品的浪费。
为了克服上述的弊端，台湾当局从1988年开始就组织人员着手规划实施“全民健康保险”，简称“全民健保”。按照“全民健保”的规划设计，其基本目标有三点：①提高健康保险的覆盖率，使绝大多数居民都能获得适当的医疗保健服务，所以称之为“全民健保”；②节制浪费，把医疗费用控制在合理的范围之内；③发挥各种医疗保健资源的作用，使医疗保健资源能得到有效的利用。为了达到上述的基本目的，提出了以下的一些实施措施：①全体居民除军人外一律纳入“全民健保”，以社会保险方式强制投保，使全体居民都能获得基本的医疗保障；②居民健康保险与其他社会保险分开，单独办理，以便增进行政效率；③保险费以被保险人为单位收缴，以分担伤病风险；④在不浪费与不亏损的原则下，个人应承担一部分医疗费，以便增强被保险人的成本意识，控制医疗费的膨胀；⑤通过立法建立独立且自给自足的财务责任制，当保险财务出现不平衡时，调整保险费率，以维持保险财务的稳固；⑥医疗费采取总额预算及单一支付的方式；⑦推动分级医疗和转诊制度，改善偏远地区的医疗条件，在预防、治疗和复健服务三方面合理分配医疗资源；⑧加强健康保险知识的宣传，提高居民对“全民健保”的认识。
从1988年到1994年可以说是“全民健保”的酝酿准备阶段，在这个阶段里完成了“全民健保”的设计规划。1994年8月9日，台湾当局公布了“全民健康保险法”，同年10月3 日又公布了“全民健康保险法”修正案，12月3日公布了“健康保险局组织条例”，1995年1月1 日成立了“健康保险局”，为“全民健保”的实施作好了法律和组织上的准备。1995年3月1日，正式开始实施“全民健康保险”。
二、“全民健保”的基本内容及实施情况
（一）“全民健保”的基本架构
“全民健保”涉及密切相关的三个方面：保险人，即保险机构，在“全民健保”中就是“健康保险局”；保险对象，即被保险人，在“全民健保”中指的就是台湾地区的全体居民；保险医疗服务机构，就是由保险机构确认并为居民提供医疗保健服务的医疗机构，在“全民健保”中指的就是特约医疗服务机构。保险人、被保险人、保险医疗机构以及它们三者之间的密切联系构成了“全民健保”的基本架构。它们三者之间的关系可以图示如下：
“全民健保”所要实现的经营目标，对于保险人来说就是财务平衡，对于医疗服务机构来说，就是提高医疗服务品质，对于保险对象来说，就是全民纳保。只有实现了这三大目标，“全民健保”才能正常运转并取得成效。
（二）“全民健保”的组织机构
台湾“全民健康保险”的主管机关是“行政院卫生署”，下设“全民健康保险监理委员会”、“医疗费用协定委员会”、“全民健康保险争议委员会”和“精算小组”。“全民健康保险”的具体承办单位是“中央健康保险局”、下设台北、高屏、北区、东区、南区等六个分局及四个联合门诊中心。
“全民健康保险监理委员会”，负责监理保险业务，提供保险政策、法规的研究和咨询事宜，其组成成员，包括有关机关、被保险人、保险医疗服务机构及有关专家。“医疗费用协定委员会”由医疗机构代表、保险专家和主管机关代表组成，其主要职责为：①在医疗给付费用的总额范围内，协定“全民健保”医疗费用的分配方式；②协定各地区门诊及住院费用的分配比例；③协定医师、中医师、牙医师开设门诊的诊疗服务，药事人员的药事服务及药品费用等分配比例及医药分账制度；④协定门诊药费超过预先设定的药品费用总额时，其超过部分应从当季门诊医疗总额中扣除一定比例。“全民健康保险争议要委会”由14人组成，其中保险专家二人，法学专家四人，医药专家六人、“卫生署”代表二人。该委员会负责审议以下的争议：①因保险对象资格及投保手续所引发的争议；②由被保险人投保金额所引发的争议；③由保险费、滞纳金及罚款而引发的争议；④由保险给付所引发的争议；⑤由保险医疗服务机构特约管理事项所引发的争议；⑥因保险医疗服务机构医疗费用所引发的争议；⑦其他有关保险权益事项所引发的争议。“精算小组”由精算师、保险财务专家、经济学者及社会公正人士组成，其主要职责是确定和审查保险费率。保险费率每两年精算一次，以便决定是否需要调整。根据“全民健康保险法”规定，如果出现以下情形之一者，主管机关需对保险费率重新进行调整：①精算之保险费率，其前五年之平均值与当年保险费率相差幅度超过正负5%者； ②健康保险之安全准备金降至最低限额者；③健康保险因增减给付项目、给付内容或给付标准，以致影响保险财务者。
（三）“全民健保”的保险对象
根据“全民健康保险法”的规定，保险对象包括被保险人及其眷属。被保险人因职业和其他属性被分为六大类：第一类为公民营事业机构公务或公职人员，私立学校教职员，自营作业主和雇主；第二类为职业工人，外雇船员，自营作业和雇主；第三类为农民和渔民；第四类为军人眷属；第五类为低收入户；第六类为“荣民”“荣眷”。被保险人眷属，包括被保险人之配偶且无职业者；被保险人之直系血亲尊亲属且无职业者；被保险人二亲等内直系血亲卑亲属未满二十岁且无职业者，或年满二十岁无谋生能力者或仍在学就读且无职业者。至1998年10月，保险对象总人数达2068万人。
（四）保险医疗服务机构
根据“全民健康保险法”规定，参与健康保险服务的医疗服务机构，必须经过审查，以确定其资格。经审查合格的医疗服务机构，成为健康保险的特约医疗服务机构。只有在特约医疗服务机构就诊购药，才属健康保险的支付范围。特约医疗服务机构包括：①特约医院及诊所；②特约药局；③保险指定医疗检验机构；④其他经主管机关指定之特约医疗服务机构。
（五）“全民健保”的资金来源
根据“全民健康保险法”的规定，保险资金来自三大部分：一是被保险人缴纳的保险费；二是被保险人所在单位为被保险人所缴的保险费；三是“政府”为被保险人所提供的补贴。由于被保险人所属类别不同，这三部分在保险费中所占的比例也不一样。下面是保险费分担比率的情况：
“全民健保”保险费分担比率 单位：%
类目
保险对象
第一目 公务人员(本人及眷属)
第一类
私校教职员(本人及眷属)
第二、三目 有固定雇主劳工(本人及眷属)
第四、五目 雇主、自营作业主、专技人员(本人及眷属)
第一目 无固定雇主劳工(本人及眷属)
第二目 外雇船员(本人及眷属)
第一目 农民(本人及眷属)
第三类
水利会员(本人及眷属)
第二目 渔民(本人及眷属)
第四类
军人家户代表(本人及眷属)
第五类
低收入户(本人及眷属)
第一目 "荣民"或"荣民"遗眷代表
第二目 其他人口(本人及眷属)
项目分担比率
类目 "政府"投保单位 被保险人
0 6040
第一类 30 3040
10 6030
0 0
100
40 060
40 060
70 030
第三类 70 030
70 030
第四类
60 040
第五类 100 0 0
本人100 0 0
眷属 70 030
第六类 40 060
*资料来源：四川省公医办“台湾医疗保险制度考察报告”
根据上述的分担比率，在保险费的总收入中其构成情况为：被保险人缴纳的保险费占38.1%，由雇主负担并缴纳的占25.9%，由“政府”提供补贴的占36%。根据“全民健康保险法”的规定，被保险人的保险费率为工资总额的4.25%，按照这一费率，1998年被保险人人均缴纳保险费为10488元新台币，加上投保单位为被保险人所缴纳的部分， 再加上“政府”为每个人所提供的补贴，平均每个人的投保金额达24071 元新台币。
（六）“全民健保”的保险给付根据“全民健康保险法”，医疗费用应由病人自己负担一部分。自己负担分门诊和住院两种情况。根据规定，门诊或急诊，自己应负担费用的20%，但是，如果不经转诊而迳自赴地区医院就诊，则自己要负担30%，不经转诊迳自到区域医院就诊，自己需负担40%，不经转诊迳自到医学中心就诊，自己需负担50%。为便于收取病人自己负担的那部分费用，根据医院和诊所年平均门诊费及被保险人自己负担的比率，确定出所应负担的实际金额，以定额方式收取。
每年由主管机关公布在不同级别医院和诊所就诊病人所应负担的金额。
住院费用根据住院时间的长短和急慢性病的不同，自己所应负担的费用的比率也不一样。下面是住院费用自己负担的比率：
住院费用部分负担比率
病房别住院天数负担比率
30日10%
急性病房
30-60日 20%
61日以上 30%
30日5%
慢性病房
31-90日 10%
91-180日 20%
181日以上30%
*资料来源：吴凯勳全民健康保险实施现况与展望”
为了不致使个人负担过重，规定每人每次自己负担的部分，不得超过当年人均国民所得的6%，比如1998 年每人每次住院自己所负担的部分不得超过19000元新台币。规定每人每年住院自己负担的部分， 不得超过当年人均国民所得的10%，如1998年每人每年住院自己所应负担的部分不能超过31000元新台币。此外， 保险法规定了一些可以免除部分负担的情况：①分娩、产检或预防保健服务；②持“重大伤病证明卡”、“劳工保险职业伤病门诊就诊单（或住院申请书）”的就诊者；③“全民健保”卡有“福”或有“荣”字标记的就诊者。④在山地离岛医院、诊所门（急）诊，或经离岛医院、诊所转诊至台湾本岛门（急）诊者；⑤经登记列为结核病患到指定的医院、诊所就医者；⑥持有健保卡的百岁老人；⑦持“尘肺症重大伤病证明卡”者；⑧同一疗程期间第二次以后的就诊者；⑨多氯联苯中毒的门诊患者。据统计，从1995年3 月实施“全民健保”到1998年11 月， 因重大伤病而免除部分负担的人数达35.2万人，其中癌病患者15.1万人，尿毒症患者2.7万人， 精神病患者7.2万人，先天异常患者2.8万人，自体免疫患者2万人， 其他重伤病患者5.4万人。
（七）“全民健保”的财务平衡
保证有足够的财源和维持保险财务的收支平衡，是健康保险得以生存发展的关键。为了实现保险财务的收支平衡，当局在收和支两个方面都采取了一些措施。在保险费收入方面采取的措施有：①强制投保。根据“全民健康保险法”的规定，保障对象不依法参加保险者，处新台币3000元以上15000元以下罚金， 并追溯自合于投保条件之日起补办投保。对于已参加保险而未按期缴纳保险费的投保单位或被保险人，要对其加征滞纳金，每逾一日加征其应缴费额的0.5%的滞纳金； 投保单位未为其所属被保险人或者其眷属办理投保手续者，除追缴保险费及滞纳金外，并按应缴纳之保险费额，处以四倍之罚金。②及时调整保险费率。保险费率，每两年精算一次，根据精算的结果和财务收支情况，对费率加以调整。根据“全民健康保险法”，当出现以下情形之一种时，主管机关应对保险费进行调整：a.精算之保险费率，其前五年之平均值与当年保险费相差幅度超过正负5%者；b.保险安全准备金降至最低限额者（根据规定，保险安全准备金总额，以相当于最近精算一个月至三个月之保险给付总额，如若低于一个月，即应调整保险费率）；c.因保险增减给付项目、给付内容或给付标准，以致影响保险财务的平衡。③提取安全准备金。为了避免医疗费暴增或因经济不景气、失业等原因导致的保险费收入减少和保险财务短期失衡，根据“全民健康保险法”的规定，建立安全准备金。安全准备金的来源主要有：a.在每年度的保险费收入总额中提取5%；b.每年保险财务之结余；c.保险费滞纳金；d.保险安全准备金所连用之收益；e.开征烟酒社会健康保险附加捐之收入；f.社会福利彩券收益中提取的一定比例的款项。
在支出方面主要采取的措施有：①制定“健康保险”的给付范围。目前，健康保险所支付的诊疗项目3379项、药品26936项，特材4479 项。对不予支付的项目也明确作了规定。如“全民健康保险法”第三十九条就列出了十二类不属保险给付范围的项目；第四十条，对由严重天灾重大疫情及战争变乱等而导致的保险事故，规定不属健康保险的支付范围；第四十一条，明确规定保险对象在就医时出现的四种情况，如经保险人事前审查，不属于医疗必需之诊疗服务及药品等，不予保险给付；第四十二条规定，医疗机构的服务如经医疗服务审查委员审查而被认定不符合健康保险法，其费用也不属保险给付，而应由该医疗服务机构自行负担。②制定“健康保险”的给付标准。“健保局”专门成立“全民健康保险费用支付标准研修小组”，由专家、医院协会、医师公会及“健保局”相关处室人员组成，研修支付标准的原则以及支付标准调整的方向和幅度。支付标准分为西医和中医两大部分，具体包括基本诊疗、居家照护、精神病社区复健、特定诊疗、特殊材料、预防保健及论病例计酬等。药品和特殊材料实施统一支付价。“药价基准”由“健保局”与医疗机构、药品和医疗器材团体协商确定。医疗机构依据医疗费用支付标准及“药价基准”，向保险人（即“健保局”）申报其提供医疗服务之点数及药品费用，保险人则根据医疗服务费用总额以及由此确定的医疗服务总点数，核算每点费用，并按各特约医疗机构经审查后之点数，核付其费用。这就是所谓论量计酬的支付方式。此外还有论件计酬的支付方式。所谓论件，就是以病例来付费，其计算方法为，搜集某种病在各种类型医院的诊疗项目，将60%以上的医疗机构实施的诊疗项目列入该病种的给付清单，然后按照项目的给付价格进行计算，再加上一些不可预知的费用，所得出的结果，即为要支付的费用。“按病例付费”被认为是更合理的支付方式而得到推行，其实行的项目从1995年的2项， 增加到1996年的12项，1997年的15项，到1998年已增加为22项。③建立审查制度。对保险医疗机构办理健康保险的医疗服务项目、数量、品质进行审查。为此，专门设立了医疗服务审查委员会，邀请具有临床或实际经验的医药专家组成。审查采取抽样方法，其抽查比例为医疗机构投送件数的1／10—1／50不等。审查的主要内容包括诊断是否正确、检验和检查是否必要，治疗和手术与诊断病情是否一致，用药的种类和剂量是否符合规定等。如果经审查发现有不合理费用，则根据合约按照抽查比例放大后核减给付医疗机构的费用。④加强预防保健。为了及时发现疾病以便及早治疗，防止因小病不加治疗而拖成大病，从而增加医疗费用开支，“健保局”很重视预防保健，以防病于未然。“健保局”规定，对40岁以上，60岁以下的居民每三年提供一次免费体检，对65岁以上的居民则每年提供一次免费体检。⑤为了保证保险费用于居民的健康保险，“全民健康保险法”规定，保险人为办理保险所需之人事及行政管理经费由“政府”拨付并列入预算，保险人为办理保险所需之设备费及周转金，也由“政府”拨付。还规定，保险管理机构的人事及行政管理费以当年医疗费总额的3.5%为上限，从这几年实际操作的情况看， 每年这部分费用没有超过2.5%。
三、“全民健保”实施的成效和存在的问题
1.“全民健保”的特色和成效
这里所说的特色，是相对于台湾以前所实施过的健康保险而言的。与以前的健康保险相比，“全民健保”具有以下一些特色：①“全民健保”是具有广泛覆盖面的健康保险。在“全民健康保险”之前，台湾虽曾实施过多种健康保险，但都不曾覆盖至全体居民，所有健康保险种类加起来的覆盖面也没有超过台湾人口的60%。“全民健保”做到了全体居民都参与健保，使健康保险的覆盖面扩大至全体居民，使全体居民都能够以社会保险的方式获得医疗的基本保障。②“全民健保”的保险费由保险人、雇主和“政府”三方分担，而不是单独由某一方负担。“全民健康保险法”明确规定了对于不同类型的被保险人，三方所应分担的保险费的比率。③“全民健保”实行的是单一体制。所谓单一体制，就是主管机关单一化，承保机关单一化，保险费率单一化，保险给付单一化，支付管道单一化。而在“全民健保”之前的健康保险，主管机关是多头的，承保机关也是多头的，保险费率和保险给付标准不同，保险支付渠道也是多样的。④“全民健保”所采用的支付方式是论量计酬和论件（即论病例）计酬相结合的混合的支付方式，且以论件计酬为其提倡和发展的方向。这与以前的健康保险的支付方式也是不一样的。⑤“全民健保”实行部分医疗费用由病人自己承担，改变了以前的健康保险完全免费医疗的情况。⑥“全民健保”实行财务的完全独立，采取自负盈亏的责任制，财务收支出现不平衡时，通过调整保险费率来解决，而不是像以前的健康保险那样，出现亏损要靠财政补贴。
“全民健康保险”从1995年3月实施以来，取得了较好的成效。 根据民意调查，对“全民健保”的满意率由起初的30%，到1998年10月上升至72.5%。“全民健保”所取得的成效主要有以下几点：①提高了健康保险的覆盖率；②增加了医疗服务项目和受益人口；③减少了浪费，节约了支出；④推进了分级医疗及转诊制度，促进了基层医疗的发展；⑤保险财务收支实现平衡并略有节余；⑥医药保健支出占GDP 的比率相对较低等等。
2.“全民健保”存在的问题和改进的目标
“全民健保”存在的最突出的问题，表现为医疗供给成长过快，特别是自1998年以来，这一问题表现得更为明显。如果把每月保险收入和支出在图上标出来并连成线，那么在1997年5月以前， 收入线和支出线虽都有波动，但支出线都是在收入线的下方运行，也就是说，没有出现过支出超出收入的情况。但是，从1997年5月起， 开始出现支出超出收入的情况，并且出现的频率越来越多。到1998年3月份， 更是出现了连续数月支出超出收入的情况，这是过去所不曾有过的。虽然总体上说，保险财务收支相抵仍有节余，但频繁出现超支的情况，不能不说是一个值得重视的问题。造成医疗供给过快的原因很多，如保险给付项目增多，由于医疗科技进步而采用新设备新药品而增大支出，以及支付制度上仍然存在某些不合理之处等等。“全民健保”存在的另一个突出问题是医疗资源的合理利用问题。虽然也推行了分级医疗和转诊制度，但医疗资源利用不合理的问题仍然没有得到较好解决，山地离岛地区的医疗资源还亟待改善。
为了改进“全民健保”尚存在的问题，进一步提高其经营效率和服务品质，台湾的有关部门正在蕴酿“修法”。“修法”主要涉及以下几方面：①对保险人组织及体制进行改革，将“健保局”这一公营的单一保险组织改制为公办民营的特殊法人组织，并逐步将健康保险向其他非营利保险人开放，促使保险人组织的多元化；②改进支付制度。修订支付标准，逐步以“按病例付费”取代“按服务项目付费”，并分阶段实施总额预付制度；③提高个人负担比例。将平均每一门诊人次门诊费由个人自负的比例由8%～9%逐步提高到10%～15%，对高价药品、材料实行个人部分负担；④加强对特约医疗服务机构的管理，促使医疗资源的均衡发展，充实偏远地区的医疗设施，改善山地离岛的医疗服务条件；⑤改进费用审查制度。为配合实施总额预付制度和保证审查工作的公平性，委托相关团体办理审查业务。